阜外医院杨艳敏主任专访—胺碘酮如何规范应用？

胺碘酮是目前临床应用最广泛的一类抗心律失常药物，可有效治疗室上性和室性心律失常，既可以住院期间短期使用，也可以门诊随访长期应用。然而，不管是在教学医院，还是在社区医院，胺碘酮的使用仍然不很规范，胺碘酮用量不足和过量的现象依然存在。

为使临床医生更规范地合理使用胺碘酮，7月31日，在中国生物医学工程学会心律分会第十七次全国学术年会（中国心律大会2015）期间，"心在线"专访了阜外心血管病医院杨艳敏教授，请杨教授谈谈胺碘酮的临床应用，以及使用过程中的注意事项，为临床医生规范使用胺碘酮提供借鉴。

采访专家简介

杨艳敏教授

现任阜外心血管病医院心内科急重症中心副主任、胸痛中心主任、急诊科主任、29病区主任；中国生物医学工程学会心律分会委员，中国高血压联盟理事；主要从事心内科急重症工作，对重症心律失常，特别是危及生命的室性心律失常诊治有独到的临床经验；参加多项国家级科研课题、承担多项国际多中心大规模临床研究和新药临床试验，已发表学术论文90余篇，编写专著1部，参编10余部。

心在线：

胺碘酮作为目前临床应用最广泛的一类抗心律失常药物，从作用机制看它有什么特点？

杨艳敏：

抗心律失常药物往往是把双刃剑，在抗心律失常的同时一般还有负性肌力、负性频率作用，故很多抗心律失常药物在器质性心脏病、心衰患者中的使用受到很大限制。不过，胺碘酮的应用非常广泛，它可以用于有器质性心脏病、心肌缺血、心衰的患者。

而且，胺碘酮的抗心律失常谱比较广。虽然胺碘酮定位于III类抗心律失常药物，主要作用于钾通道，但它兼具I类钠通道阻滞、II类β受体阻滞、以及钙通道阻滞的作用，其抗心律失常的作用非常肯定，是非常有效的药物，可以用于伴有器质性心脏病的患者。这是它应用非常广泛的一个重要原因。

但是，对胺碘酮的临床应用要一分为二地看待。它也有一些固有的缺陷，例如它的代谢特点、分布容积非常大，也可能导致不良反应。

对于这一药物，要合理使用，既不能应用过度，也不能应用不足。如果因为担心它的副作用，导致应用不足，可能会影响它的疗效。而应用过度，又可能出现安全性问题。所以，虽然这是一种比较古老的药物，但还是有必要关注它的合理应用问题。

心在线：

胺碘酮有静脉注射和口服片剂两种剂型，临床上应该如何选择？分别适用于什么情况？

杨艳敏：

胺碘酮的静脉制剂和口服制剂分别用于不同的临床情况。胺碘酮静脉制剂主要用于急性期的治疗，能够迅速发挥作用，比如室性心律失常反复发作，要用胺碘酮控制、减少发作；一些房颤患者的转律，这种情况下也需要使用静脉制剂。

胺碘酮口服制剂主要用于急性心律失常已纠正，减少或预防心律失常的发作。

心在线：

胺碘酮应用的关键是药物需要累积到一定剂量才能发挥效果，静脉和口服用药如何保证它达到需要的浓度？胺碘酮如何从静脉给药向口服转换？

杨艳敏：

胺碘酮无论静脉用药，还是口服给药，都需要达到一定的浓度。胺碘酮能否发挥很好的疗效，与其体内蓄积的浓度相关。注射胺碘酮后，它很快进入分布相，它的分布半衰期很短，持续泵入有助于血浆和组织中维持较高的药物浓度，从而迅速发挥作用。

有些心律失常患者在急性期，可能既用静脉制剂，又口服给药，目的是为了完成药物体内蓄积的过程。在急性期，只静脉用药也是可以的，通过静脉不断地泵入，不断追加药物剂量，达到快速起效的目的。

实际上，无论是静脉给药，还是口服药物，应用足够长的时间，均可以完成体内蓄积的过程。要计算胺碘酮进入体内的总量，应该将静脉剂量和口服剂量合计在一起。不过，在急性期发挥作用更多要依赖静脉给药。在给药过程中，胺碘酮还会向心脏部位聚集，可以相对较快地发挥抗心律失常作用。

胺碘酮从静脉给药向口服转换，一直没有严格的药理学试验来说明应该如何操作。通常情况下，如果仅仅口服用药，要达到稳态浓度，需要5~7天。如果静脉用药，不同时口服药物，在静脉用药2~3天、患者病情稳定后停药，随后再口服药物，这时血药浓度可能出现波动，从而影响抗心律失常疗效的发挥。

通常我们的作法是，在静脉用药的同时，初步评估患者的心律失常是否需要长期口服药物来预防复发，如果需要，就同时启动口服用药。例如，静脉用药2~3天、病情稳定后就可以直接停止静脉给药，继续口服药物，这样过渡就比较平稳。

总之，患者采用怎样的方法来完成静脉向口服的过渡，取决于心律失常的性质、是否需要完成所谓的无缝链接来平稳过渡，或者患者的心律失常不是那么紧急，不一定要长期口服药物来预防复发，可能仅仅采用静脉给药来解决急性期的问题，以后再评估是否需要继续用药。如果评估需要长期用药，那时再启动治疗也是可以的。

心在线：

胺碘酮与其他药物是否存在相互作用？哪些情况下不宜使用？

杨艳敏：

至于药物之间的相互作用，由于胺碘酮经细胞色素P450代谢，与心血管系统比较密切的相互作用是它与抗凝药之间的作用。胺碘酮用于治疗房颤的时候，经常与抗凝药相遇，它会加强华法林的抗凝效果，所以，在二者合用时，一定要监测INR，调整剂量。因为华法林是治疗谱非常窄的一种药物，一旦血药浓度波动，可能就会带来严重后果。所以，应该特别注意胺碘酮与抗凝药之间的相互作用。

与心血管系统相关的其他药物还有洋地黄类，胺碘酮可增加地高辛的血药浓度，减少其排泄，二者合用时要注意减低地高辛的剂量，保证安全性。

此外，胺碘酮与他汀类药物也存在相互作用。胺碘酮可能升高经细胞色素P450代谢的他汀血药浓度，可能增加药物的不良反应。所以，在使用胺碘酮的时候，要关注这些比较常见、可能带来不良反应的相互作用，提高警惕。

另外，胺碘酮对肝脏、甲状腺可能有一定影响，有明显肝功能异常、甲状腺功能异常的患者，不适合使用胺碘酮，尤其是对于甲状腺功能亢进患者，一般不主张使用。

虽然胺碘酮是一种非常重要的抗心律失常药物，但它也不是万能的，某些情况下它的使用也会受到一定限制。一些类型的心律失常，例如QT间期延长导致的尖端扭转型室速，不适于用胺碘酮。因为胺碘酮可能进一步延长QT间期，使患者病情加重。

此外，一些少见类型的离子通道病，例如Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速、短QT综合征、极短联律间期的多形性室速，这些特殊类型的心律失常使用胺碘酮无效。尽管在临床中胺碘酮是抗心律失常谱非常广的药物，但在使用时也需要做一些鉴别。

心在线：

因为胺碘酮分子中含碘量比较高，对甲状腺功能可能会有影响，在长期使用过程中，应如何监测甲状腺功能？如出现甲状腺功能异常，该如何处理？

杨艳敏：

因为胺碘酮的化学结构式与甲状腺素非常像，本身可能竞争性地与甲状腺素受体结合；又因为它的含碘量比较高，对甲状腺功能会有影响，既可能造成甲状腺功能亢进，也可能引起甲状腺功能减低。

通常情况下，在应用过程中，尤其是在用药的早期，因为体内高碘，而引起促甲状腺激素（TSH）变化，这时T4水平会有变化，但T3水平通常无明显变化。这样的变化，我们一般认为是药物进入体内，身体的正常反应。所以，胺碘酮对甲状腺功能的影响，我们通常在用药之前要评估患者是否存在甲状腺功能异常，用药3个月之后再次评估。

如果在用药初期就去检查甲状腺功能，这时患者可能会出现TSH异常，但这并不意味着甲状腺功能异常，往往是机体的正常反应。经过3个月的平衡之后，TSH通常会恢复到正常范围内。如果在3个月之后再次评估甲状腺功能，仍然出现TSH异常、T3或T4水平变化，那么我们会认为，胺碘酮对甲状腺造成了影响。

总之，对甲状腺功能的评估要有一个时间点，看是在怎样的时间点采取标本，评估甲状腺功能是否确实异常。如果患者确实出现甲状腺功能异常，如甲状腺功能亢进，一般建议停药。因为甲状腺功能亢进可能增加心血管死亡，诱发心律失常，这时胺碘酮的获益与风险就不合理。

如果患者出现甲状腺功能减低，要评估患者使用胺碘酮的必要性。若患者有恶性室性心律失常、未置入埋藏式心律转复除颤器（ICD），患者停用胺碘酮可能有生命危险，这种情况下，患者应继续使用胺碘酮，同时采取一些其他措施，如服用甲状腺素片。

当然，也需要评估是否有可以替代胺碘酮的药物，如果有替代药物，如索他洛尔，这时可以考虑替换。如果患者可以置入ICD，或者可以采用射频消融治疗，或者采用其他药物替代治疗，通常我们不会坚持使用胺碘酮，可以减量、停药或替换，以解决甲状腺功能异常的问题。

心在线官方微信（ID：xinzangzaixian） 作者：王雪萍