SCC 2016｜张健：急性心衰的诊治与管理

急性心力衰竭（AHF)是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重，需要紧急住院治疗的、危及生命的情况。AHF常见于快速或缓慢心律失常/传导阻滞、主动脉夹层等病因，多由感染、贫血、COPD恶化等诱发。很多人对AHF了解不多，从而忽略了AHF的预防及早期治疗。鉴于AHF的突发性和危险性，阜外心血管病医院张健教授在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上，对AHF患者的诊治与管理问题进行了详细阐述。

一、AHF的诊断

1、BNP、NT-proBNP或MR-proANP有助于AHF的诊断及鉴别诊断。

2、立即监测Tnl/T、Cr和BUN、电解质、血糖和全血细胞计数。

3、疑似急性肺栓塞需检测D-二聚体，不需要常规检查动脉血气。

4、诊断AHF的切点是BNP＞100ng/L或NT-proBNP＞300ng/L。

5、cTnT/cTnI用来评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。

6、ST-2、Glactin-3、NAGEL、CYSTATIN-C等是评价心衰和相关脏器损伤的新标志物。

二、AHF的处理流程

治疗AHF时，首先要评估患者的基础心血管疾病、AHF发作的诱因、病情的严重程度，并估计预后及治疗效果。

三、AHF的药物治疗

AHF的药物治疗可选择阿片类药物（吗啡，Ⅱa类，C级）、洋地黄类药物（Ⅱa类，C级），也可选择多巴胺（Ⅱa类，C级）、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）、磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）、左西孟旦（Ⅱa类，B级）等正性肌力药。

1、利尿剂及血管扩张剂

起始可静脉给与20mg～40mg呋塞米，若患者存在容量负荷，应根据其AHF类型确定利尿剂剂量。若患者收缩压正常或偏高（SBP≥110mmHg），可静脉注射血管扩张剂。强心苷类药物和β受体阻滞剂可作为合并房颤时室率控制的药物。

2、AHF慎用药物

（1）不推荐阿片类药物作为AHF患者常规用药。

（2）仅少数AHF患者需要拟交感神经活性药物或血管加压药。

（3）指南指出，对于SBP＞110mmHg的患者，没有指征使用血管收缩药物；或者当低心排血量改善后，即停用拟交感神经活性药。

3、rh-BNP

四、AHF的非药物治疗

院前阶段的 AHF患者应尽早开展无创监测，给予呼吸困难患者无创通气。若患者氧饱和度＜90%，需将氧疗法纳入常规治疗。此外，根据患者血压情况和（或）充血程度决定是否给予药物治疗，并在早期行利钠肽监测。

1、主动脉内球囊反搏（IABP）

IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加CO。适用于（Ⅰ类，B级）：

（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且药物治疗不能纠正。

（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病患者。

（3）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿。

（4）作为左心室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。

2、机械通气

适用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏患者、合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。入院后评估患者血液酸碱度辅以血氧饱和度（SpO₂）检测，若SpO₂＜90%，考虑氧疗；呼吸窘迫患者，尽早无创通气。

（1）无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，能配合呼吸机通气的患者。

（2）气道插管和人工机械通气适用于心肺复苏时，严重呼吸衰竭患者。

3、血液净化

（1）出现高容量负荷（如肺水肿或严重的外周组织水肿）或对利尿剂抵抗时，即可考虑超滤治疗。

（2）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。

（3）UNLOAD研究显示，AHF患者超滤治疗，再住院率减少44%，看急诊患者减少52%。

（4）AHF患者超滤后，体重、呼吸困难都较超滤前改善。

五、AHF患者出院注意事项

AHF患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化，初始治疗后，若患者主诉病情改善，且静息心率＜100bpm、无站立低血压、尿量正常、室内血氧饱和度＞95%、无或中度肾功能恶化，即可考虑出院。新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需在中间病房治疗。患者出院后，应启动慢性疾病管理计划，一旦有失代偿征象立即治疗。

六、AHF患者病情稳定后的后续处理

AHF患者入院后至少第一个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO₂，至少每天评估心衰相关症状、治疗的不良反应及容量超负荷相关症状。

AHF患者病情稳定后，若无基础疾病，在消除诱因后，无需心衰相关治疗，但要避免AHF诱发因素；若伴有基础疾病，应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。

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记者 崔凤娟 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强