三明医改成功转段
改革成果得到巩固
调研了解到，福建省三明市公立医院改革各项政策正在持续实施，改革各方（政策制定者、城乡居民、相关部门、医院院长和职工等）在医改政策上的协同度、配合度进一步提升。医保基金、医疗机构平稳运行，核心运行指标持续趋优。
改革的22家公立医院，2015年1月～9月医药总收入同比增长4.4%，其中药品费同比减少0.3%，门诊和住院次均费用分别增长6%和4.1%。药占比从2011年的46.8%降至26.4%，卫生材料占比总体稳定在10%左右，医务性收入占比从39.9%提升至64.2%。职工工资总额实现翻番，2011年~2014年间，工资总额分别为3.8亿元、4.7亿元、6.8亿元、7.6亿元，预计2015年度绩效工资总额比上年增长10%左右。
如不改革，医药费用以原有趋势增长（假设以福建省平均16%的速度增长），推算2015年该市22家医院的药品费将达到12.3亿元，实际减少药品费约6亿元。以此换来的调价空间，这就足以弥补医院工资总额增加的约4亿元。同时，由于深度挤压了药品价格水分，实现了药品的“量价”齐下，其中的部分空间无形中换来了医药总费用的低速增长，减轻了医保压力和病人负担。
住院病人流向稳定。2011年～2014年间，到市外就医的住院病人占总数的 7.3%，6.7%，6.8%，7.1%（剔除异地安置人员），2015年1月~9月，转外就医住院病人占比为7.0%。
群众就医负担明显减轻。城镇职工医保和城乡居民医保普通住院实际报销比分别达到 59.9%（其中当地就医职工报销69.7%）和49.2%（含大病保险报销为53.1%、未含年底第三次精准补偿）。普通门诊实际补偿比为43.5%，特殊门诊实际补偿比为63.7%。
医保基金运行平稳，2015年1月～9月职工医保统筹基金使用率约为86%，城乡居民医保基金使用率约为85%。
制度和管理取得新突破
自2015年以来，该市继续强力推进公立医院改革。在药品限价采购、医疗服务价格调整、信息化建设等方面采取新举措，特别是在医院薪酬制度改革方面又迈上了新台阶。
（一）第二次药品限价采购。2015年8月完成了改革以来第二次药品限价采购。在2013年联合限价采购价格大幅下降的情况下 ，本轮联合限价采购大部分的品种降价幅度又超过15%，如同一个厂家的兰索拉唑粉针从原来的39.04元／支下降到17元／支，下降为56%，进一步挤压了流通领域“水分”。同时，启动了眼科、吻合器、外科补片、透析耗材等4种耗材的限价采购。
（二）第四、五次调整医疗服务价格。随着药品流通领域“水分”的压缩，医务人员“处方”和“开单”行为日渐规范，药品和卫生材料等耗材费用得到较好控制，医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整带来了新的空间，因此，分别在6月1日和9月1日对医疗服务收费项目进行了第四次、第五次价格调整。前者进一步降低检查化验等价格，提高诊察护理、手术治疗等4318项劳务性价格，遏制医院逐利行为。后者主要是大幅调高了普通门诊诊察费。
（三）实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。这是该市在本年度实施的最具难度、影响面最广的一项颇具标志意义的改革。从2015年起，22家公立医院的护理、行政后勤人员全部纳入目标年薪制管理，实现了目标年薪全员覆盖。以医院医务性收入为基数，院长绩效考评为基础，核定医院绩效工资总额，并规范工资总额分配结构，设定医生、护士和行政后勤团队在工资总额中的占比为5：4：1，对应岗位确定最高年薪比例关系（护士应在医生的70%以内，行政后勤人员应在医生的50%以内）。由院长在核定的工资总额范围和设定的结构比例下自主分配。
试行“年薪计算工分制”。在部分医院率先试行 “工分制”计算办法，以兼顾公平与效率为原则，设定基础工分（30%）和绩效工分（70%），采用了DRGs加RBRVS相结合的方法，细化工分标准。外加奖惩工分，规定公开分配结果，引导服务行为符合公益性导向和服务能力提升要求。切实摆脱医院内部薪酬分配与经济收入挂钩的影子，打通了公立医院薪酬分配改革最后一公里，形成公开、公平、透明的收入分配格局，充分调动医务人员积极性。
（四）信息化建设助推“健康三明”。新建了“健康三明——三明市公众健康信息服务管理平台”，充分整合全市医疗、医保、医药信息化资源，为市民提供个人健康档案、医保医药信息、医改政策、健康保健知识等信息查询、病患预约挂号等服务，着手做好区域卫生信息化（三期）建设的前期规划工作。
医改前行转入新阶段
三明市公立医院改革的第一阶段，以“破旧立新”为特征，以打破不合理、不正当利益格局为突破口， “堵浪费、控费用、调结构、建机制”的改革目标基本实现。到了2015年，可以看到，体制机制的深化和诸多改革举措着力于医疗服务能力和系统整体运行效率的提升，转入了“全面提升”的新阶段。这对于区域内只有3家三级综合医院、绝大多数为二级医院、服务能力亟待提升的一个地级市而言，的确是彰显改革决策层务实而智慧的转型。
（一）提升服务体系运行效率。主要措施包括：一是提高基层人员待遇，政府加大投入和服务价格调整并行，实行了基层医务人员目标年薪制，大大激发了基层医院的活力，也有利于基层人才队伍建设和服务能力提升。二是采取医疗联合体形式，提升基层服务能力，永安市、将乐县、尤溪县等地已经在县域范围内开始试点。三是通过免费提供基本药物，引导高血压、糖尿病和重性精神疾病等门诊特殊病种的患者在基层医院利用服务，发挥医保的经济杠杆作用。
（二）加强学科建设。建立了学会、学科与质控“三位一体”的科研交流和工作机制，财政设立500万元专项经费，今后每年不低于300万元安排。依托专业学会，调动专业骨干在学科建设上的积极性，促进医疗学科建设和医疗质控、评价，带动服务能力提升。
（三）积极培养医学人才。与医学高等专科学校等院校合作，培养定向乡镇卫生院的大专层次的临床医学人才441人；与福建医科大学等高校合作，培养定向县级医院的本科层次临床医学人才46人，学生在校期间的学费均由财政支付。
（四）切实履行政府办医责任。公立医院改革至今，三明市财政对公立医院的投入规模总体呈持续上升趋势。2015年，政府办医的各项责任继续得到了较好落实。
（五）健康服务新模式实现全覆盖。探索和实践医养结合、居家养老新模式，采用公办托管、购买服务的运作模式，把医疗机构延伸到居委会。目前，各方力量都在积极介入这一实践。这种做法在老龄化社会和中国传统文化背景下，具有创新价值和现实意义。
笔者认为，三明医改之所以能够持续、有效，得益于改革思路和实施步骤的系统性、科学性、可操作性。在改革实践中，科学界定了政府、市场、社会职责，既充分履行了政府职责，又有效发挥了市场机制的作用，尊重市场规律和市场法则，逐步构建起卫生事业发展的长效保障机制。
同时，也感受到三明改革面临一些现实压力。在市医保基金管理中心，看到了不少医药企业和公司发来的告知函和律师函，质询报价（配送企业以市场价格与医院集中采购报价比较）。说明在触动医药流通领域既得利益的过程中，利益集团不会放弃“反扑”，甚至形成“围攻”之势。为此呼吁各方进一步加大对三明这一改革典范的宣传、保护。期待全国层面医药招标采购机制改革加快实施步伐，形成深度挤压医药流通领域价格“水分”的统一市场环境。惟其如此，改革目标才能如期实现，改革成果才能持续扩大。
