法律大讲堂：北京市京师律师事务所许浩谈汽车保险理赔

由律蜻蜓冠名的法制晚报【法律大讲堂】第14期活动在北京市京师律师事务所成功举行。本期法律大讲堂继续关注汽车维权的相关问题，汽车保险涉及的法律问题常常也令车主困扰和疑惑，现将相关现场解答整理如下，以飨读者。

1.旧车投保时“高保低赔”怎么办？

案例：车主鲁某投保时车辆已经使用了90个月，但双方在保险合同中仍然约定按照新车购置价16万元来进行投保。保险期内，鲁某驾车发生交通事故，导致车辆受损，经鉴定部门评估，车辆修复需7.4万元。鲁某据此向保险公司索赔，但保险公司认为，根据保险合同中约定的折旧率计算方法，事故发生时车辆折旧后的实际价值只有3.2万元，现所需修理费为7.4万元，应推定全损，只同意按照事发时车辆的实际价值3.2万元进行赔付。鲁某则认为，当时是按新车购置价投保的，现在保险公司只赔旧车价格，不合理。

许浩律师：现在保险合同一般约定两种计费方法：一是保险金额可以按投保时与保险车辆同种车型的新车购置价计，二是按投保时车辆的折旧价计。一般保险公司会选择前一种方案，也就是通常所说的“高保低赔”。

“高保低赔”一直以来都被视为汽车保险行业内的“潜规则”。据了解，中国保险行业协会此前发布的《机动车辆商业保险示范条款》中，已删除了高保低赔、无责不赔等原商业车险条款中被称为霸王条款的十多条免责条款。同时，保监会在2012年3月发布的《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》，其中第（八）条规定，保险公司和投保人应当按照市场公允价值协商确定被保险机动车的实际价值，保险公司应当与投保人协商约定保险金额。

尽管中国保监会和中国保险行业协会多次发文、出台规定来解决这一问题，“高保低赔”现象依然存在。

高保低赔”有违诚实信用和公平原则，在投保时，保险公司明知投保车辆实际价值已发生减损，仍要求投保人以投保车辆原有价值进行投保，按照诚实信用原则，在保险事故发生后，保险人应当以约定的保险价值为赔偿计算标准。不然，保险公司与投保人约定高保，出险时却低赔，这样会造成对投保人的不公，属于“霸王条款”。

2.保险公司“怠于定损”怎么办？

-案例：保险公司未及时定损，租车费谁来付？

顾某在停车过程中撞到路边花坛，导致车辆受损。事发后，顾某立即向保险公司报案，但保险公司直到事发3个多月之后才出具定损结论。在等待定损期间，顾某无法使用投保车辆，所以不得不租车代步，为此发生租车费1万元。顾某认为是保险公司迟延定损，才导致发生租车费损失，因此要求保险公司赔偿该1万元，保险公司则认为租车费不属于理赔范围，所以不同意赔偿。

许浩律师：《保险法》明确规定，保险人收到被保险人、受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。可见，保险公司应在法定期限内及时定损，否则对被保险人由此扩大的合理损失将依法承担相应民事责任。

保险公司除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案中，虽然保险合同未将租车费约定为理赔范围，但是因为保险公司怠于定损，才导致顾某迟迟无法正常使用投保车辆，顾某租车代替投保车辆使用，并无不当。所以判决支持顾某的诉讼请求。

3.车险“免责条款”的效力咋认定？

保险法明确规定，保险人对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则条款不生效力。所以，保险免责条款的生效应当以保险人尽到明确说明义务为前提。

-案例：

陆某在驾驶途中突遇暴雨致使行驶中车辆发动机进水受损，保险公司表示车辆损坏是由于涉水行驶而引起发动机损坏，属于保险免责范围。

许浩律师：首先，要看保险公司是否对免责条款进行提示说明。

2013年6月 ，最高人民法院获悉,该院发布《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》,对免责条款成立的条件等问题作出规定,明确了 免责条款不说明无效。

保险条款一般都由保险公司单方提供,条文众多、内容复杂,投保人通常难以读懂,一些保险展业人员利用这点误导消费者。保险公司必须对哪些条款进行提示说明,司法解释做了明确规定。免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,都属于免责条款,保险人对这些内容都必须进行提示和明确说明。

同时,司法解释对保险公司应该如何提示、说明,也做了规定。保险人可以采用文字、字体、符号或者其他明显标志等形式进行提示,但是这种提示必须足以引起投保人注意。为防止明确说明义务流于形式,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果的说明,必须达到常人能够理解的程度。

其次， “暴雨”和“涉水行驶”属于不同的概念。涉水行驶是指在天气状况良好情况下由于驾驶人员误操作或故意驶入河流、沟渠、水塘等情形。在此情况下，涉水行驶是导致发动机进水的最主要的原因，保险公司可以援引免责条款拒绝理赔。

但在保险车辆正常行驶过程中突遇暴雨等恶劣天气，在路面积水的情况下不得已涉水行驶，则暴雨是导致保险车辆发动机进水的最主要原因，对此保险公司应当承担理赔责任。

4.被保险人因严重违反交通安全法律法规导致交通事故，咋理赔？

-案例：

驾驶员无证驾驶的，保险公司有权拒绝理赔。

某天，阮某让其弟驾车上路行驶，由于其弟未取得机动车驾驶证，操作不当，撞伤他人造成交通事故。事发后，保险公司支付了事故受害人8000元的医疗费。此后，保险公司向肇事驾驶员阮某弟弟和车主阮某追偿该8000元未果，遂涉讼。

许浩律师：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在交强险责任限额范围内予以赔偿，但是《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定：有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；(三)被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。本案中，驾驶员阮某弟弟无证驾驶投保车辆，而车主阮某对车辆亦未尽监管之责，故判决两人向保险公司赔偿垫付的医疗费8000元。

5.责任险中，“自费部分”医疗费的理赔问题咋回事？

-案例：

责任险中，第三者医疗费赔偿范围原则上以保险合同约定的医保范围为限，但内固定材料费属于为治疗支出的必要的合理费用，应由保险公司赔付。

车主甄某驾车发生交通事故，致使吴某骨折。交警认定，甄某承担事故全责。吴某治疗花费医疗费34988.16元，其中自费部分金额是14510.85元，自费金额中包括为治疗骨折而使用钢板、钢钉共计8610元。甄某向吴某等人赔偿后，向法院提起诉讼，请求保险公司理赔。庭审中，保险公司表示，就医疗费项目，只同意赔付医保部分，对自费部分不同意理赔。

许浩律师：目前，不管是交强险还是一般的商业第三者责任险，在医疗费赔偿项目上，都约定以国家基本医疗保险为限，也即自费医疗部分不赔。这使得许多车主在向受害人全额赔偿了医疗费后，向保险公司理赔时无法获得全额赔付，由此引发了大量纠纷。

保险公司认为，国家基本医疗保险基本涵盖了医疗用药和治疗项目的绝大领域，以国家基本医疗保险标准核定保险赔付医疗费的范围，应当说具有一定的合理性和较强的操作性，可以避免投保人过度治疗的道德风险。

我们认为，由于当前医疗手段和药物种类繁多，价格相差较大，患者采用何种治疗方法，服用何种药物乃保险人无法决定的事项，由此产生的医疗费数额也非保险人能够预料和控制，在这种情况下，应当允许保险人采用适当的标准对医疗费的范围加以合理限制。

司法实践中法院认为，对患者采取何种治疗方式一般由医疗机构决定，部分必要的医疗费用不能被国家基本医疗保险涵盖，这部分医疗费用，属于保险法规定的为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，应当由保险人承担。

但被保险人对此应当承担举证责任。目前审判中较为常见的是内固定材料，法院对此的态度是，如果医药费中的内固定属于治疗的必需材料，且该内固定材料属于通用型，对此材料费用应予赔付，并以国产价格为限。

此案中，吴某医疗费中的自费部分不属于保险合同约定的保险责任范围，但其中吴某治疗中所使用的内固定材料，属于治疗的必需材料，且该内固定材料属于国产的通用型，对此材料费用应予赔付。故认可吴某医疗费中能够纳入保险理赔的金额为29087.31元。

6.车上人员意外险必须投？

事件：田先生驾车去山西路上出了事故，田先生受了重伤，但是保险公司拒绝理赔。田先生很是气愤，因为交强险、商业车险他均已经购买，居然没有一个能赔。

许浩律师：车险的两个主险---车损险和第三者责任险，都没有涵盖驾驶员本身在内，有车族应注意投保人身意外伤害保险或车上人员责任险。车上人员责任险规定：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员伤亡，可以获赔。

7.第三者责任险不保自家人吗？

事件：夏女士开车快到自己家门口时，儿子听到汽车声飞奔过来迎接，夏女士不慎将儿子撞伤。她想，自己的车上了第三者责任险，应该能得到赔偿。于是她到保险公司要求索赔，结果却遭到拒绝。

许浩律师：第三者责任险中的“第三者”，一般指因被保险机动车意外事故遭受人身伤亡或者财产损失的对方的人。不包括保险人、被保险人、本车发生事故时的驾驶员及其家庭成员、被保险人的家庭成员。

被保险人及其财产、被保险车辆上所有人员与财产都不属于“第三者”。除此之外的人员和财产，都属于“第三者”。

按照保险条款的定义，“保险车辆下的人员或财产”是第三者，所以被保险车辆上的所有人员，包括车上的驾驶员、售票员、装卸工、乘客、搭客等，就不属于第三者了。同时我们可以看到，一旦这些人下车后，除驾驶员外，均可视为第三者。

至于保险车辆上的财产，是指被保险人及其驾驶员所有或其代管的财产，如车辆本身，以及车内的其他财产。这些财产也不属于第三者责任。

被保险人或其允许的合格驾驶员(持有效驾驶证件,所驾车辆与驾驶证准驾车型相符)在使用保险车辆过程中，发生意外事故(不是行为人出于故意，而是行为人不可预见的以及不可抗拒的,造成了人员伤亡或财产损失的突发事件)，致使第三者(第一者：保险公司;第二者：被保险车辆方;第三者：在车下的受害人或财产)遭受人身伤亡或财产的直接损毁(保险车辆发生意外事故，直接造成事故现场他人现有财产的实际损毁)，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险公司依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的约定给予赔偿。

8.车辆出险后多长时间报案才有效？

事件：王先生在过家门口一条小巷时车尾不慎将一名打工仔撞到，当时男子并无大碍，只是蹭破了皮，王先生给了该男子300元私了，结果男子肩膀轻微骨裂，造成一笔医药费。几天后伤者家属找到车主索赔，车主想到向保险公司报案，结果保险公司拒绝理赔。

许浩律师：事故发生后，应及时向公安交管部门报案，并在48小时内向保险公司报案。因未及时报案导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定的，保险公司有权拒绝赔偿事故损失。

通常情况下，交通事故保险赔偿流程大致可分为：报案、查勘、定损与核价、递交单证四个主要部分。看似简单的流程，如果车主不注意细节问题，就有可能遭到拒赔。

所以，若不幸发生道路交通事故，司机应该马上停车，保护现场，抢救伤员和财产，迅速向公安交管部门报案，并通知保险公司。在事故处理结束后，可以带齐有关单据向保险公司索赔。若发生车辆被盗抢或其他非道路交通事故，应及时向交管部门报案，同时通知保险公司。报案方式可采用电话报案、网上报案、到保险公司报案或理赔员转达报案等方式。

切勿在未能标明事故现场状况的情况下，将车驶离现场，然后再商讨事故责任的划分。这样往往会导致纠纷的产生。

车主想要顺利理赔，一定要谨记车险理赔技巧之一：及时保护出险现场。不要急于驶离现场，应当先用粉笔划出事故现场两车轮胎位置，或者用相机、有摄像功能的手机拍下事故照片。这样既能保证道路交通不会拥堵，车主理赔也有了根据。

不过，当车辆发生撞墙或者撞台阶、水泥柱、树等事故时，可以不向交管等部门报案，直接向保险公司报案就可以。

向保险公司报案后，不要忘了收集与保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和材料，这些资料对以后的理赔非常关键。车主在找救援公司拖车、修理厂修车时，也要与汽车保险公司及时沟通，以免对方开的价与汽车保险公司的赔偿额相差太远。

保险专家表示，当车主在异地出险时，一定要在48小时内向保险公司报案，或者拨打4S店的24小时救援电话，由4S店代为联系。如果没有及时报案，导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定的，保险公司有权拒绝赔偿。

如果被保险人发生了保险合同约定赔付的保险事故后，从发生保险事故出险报案的时间算起，如果在2年内不向保险公司申请理赔，那就意味着车主放弃了理赔权利。

9.发动机进水为啥不能赔？

事件：王小姐开一辆上海大众帕萨特，在一个暴雨天外出，由于路上大量积水，汽车发动机进水后王小姐强行点火，造成“爆缸”，仅更换发动机缸盖就花费3万元。但保险公司拒绝赔付。

许浩律师：暴雨对车辆造成损失，如果属于暴雨淹及车身，导致车辆的坐垫、电路、内饰部件损失，可以通过报车损险获得理赔。

但机动车损失险规定，发动机进水后导致的发动机损坏属于责任免除。保险公司认为这类车损属于车主自行增加汽车出险概率行为，不予理赔。所以当车主发现地下车库进水并浸没汽车底盘时，不可侥幸启动汽车，应及时拨通保险公司服务热线，他们会请求专业人士将汽车安全脱险。

保险合同虽然约定对发动机进水后导致的发动机损坏不予赔偿，但是要明确“发动机进水”的具体原因。车辆有可能是在天气状况良好、不下雨的情况下由于驾驶员误操作或故意驶入河流、沟渠、水塘等，对此种情况下的发动机进水保险公司当然可以援引该免责条款拒绝理赔。但如果车辆是在暴雨等恶劣天气导致路面积水的情况下涉水行驶，对此保险公司不能当然引用上述条款拒绝承担理赔责任。因为保险公司并未在客户投保时明确告知“车辆在暴雨中不能行驶”，而且事实上也不可能一旦天降暴雨道路上的所有机动车即刻全部停驶。其次，保险合同既约定保险公司应对暴雨造成的损失负责赔偿，同时又约定对发动机进水造成的发动机损坏不予赔偿，在二者互相矛盾的情况下，应当作出有利于被保险人或受益人的解释，因此，保险公司不能免除赔偿责任。

在暴雨多发地区，建议车主投保发动机特别损失附加险或者涉水险，可以对机动车在积水路面涉水行驶和在水中启动时，造成发动机进水后导致的发动机损坏，以及对机动车采取的施救、保护措施所支出的合理费用进行赔偿。

夏季大雨天较多，如果车主没有购买类似“涉水损失险“的话，在雨季停车时要注意选择地势，也最好避免在积水处行驶。如果车辆在积水中熄火了，最好不要再次强行发动车，必须请专家或保险公司进行指导。情况紧急时，可以试着将车辆推到没水的地面，等发动机内的水干了之后再发动。

如果不能避免在大雨天出行的话，可以投保一份“涉水损失险“。

10.车辆上了盗抢险，丢了就一定会赔吗？

事件：小赵某天夜晚送女友回家，送到后将车停在女友家楼下，结果一小时后下楼时发现车被盗了。这种情况保险公司如何处理呢？

许浩律师：车子被盗后车主得到赔付需满足以下三个条件：一、需购买盗抢险；二、需满足盗抢险的条款；三、需证明车主是没有责任的。

盗抢险的全称是“机动车辆全车盗抢险”，只有全车被盗或被抢才属于盗抢险的责任范围。如果车主存在过失，即便车子被盗保险公司也是免责的。如车被债主偷走了，保险公司不负责赔偿，因为条款规定“被保险人因与他人的民事、经济纠纷而致车辆被抢、被盗为责任免除”。

如果约定了行驶和停车区域而在区域外被盗，则要增加免赔率10％，如果被保险人未能提供《机动车行驶证》、《机动车登记证书》、机动车来历凭证、车辆购置完税证明等的，每缺少一项，增加免赔率1%。投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人时，增加免赔率5％。临时牌照的车辆被盗抢不赔。

当然，这里的赔款是指该车出险时的价值，并扣除了折旧等。另外，如果车在正规停车场被盗，车主必须先行向停车场提出索赔要求后，才能向保险公司索赔。停车场赔付后，保险公司再赔付车价的差额部分。如果停车场不赔，保险公司在保单责任内赔付。比如一辆车买时30万元，在停车场丢失时价值25万元，如果停车场赔了车主20万元，那保险公司还要赔车主差额5万元。要说明的是，保险公司支付赔款将取得“代位追偿权”，还可以向停车场追偿。

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