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一位外籍公民的异常心电图，你答对了吗

心在线

你答对了吗

首先，衷心地感谢心伙伴们的参与和支持！其次，恭喜心伙伴"Dr.Shi”在我们病例发布后5分钟第1个发来正确答案，恭喜心伙伴"“李正荣”被评为本期学霸！

由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！

一位外籍公民的异常心电图，你答对了吗

现摘选部分回复内容如下：

李正荣：中年男性，间隔4年两次心电图检查均异常，但无明显动态变化，从心电图改变首先考虑原发性心肌病、心尖肥厚型心肌病可能。结合运动平板及冠脉CTA无异常，临床诊断基本成立。辅助检查简单易行的是心脏超声，确诊可行左室造影，左室造影为红桃心的改变。

宁：1B 2A：V2-V6导联深尖倒置T波为特征性改变，心脏彩超可发现心尖处左室后壁及室间隔明显增厚，左室尖心腔明显减小，可确诊。

风影：B.A 肥厚型心肌病心电表现左心室或双室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波、有时有异常Q波，房室传导阻滞和束支传导阻滞，还可以发现其他心律失常如房颤、早博等。此患者R波递增不良，且ST下移伴T波深倒，结合病史，考虑肥厚型心肌病，心脏彩超可明确诊断。

辅助检查

超声心动图

胸骨旁左室长轴切面：左房增大。二尖瓣M型、基底段左室短轴切面、乳头肌水平左室短轴切面：未见明显异常。心尖水平左室短轴切面（视频1）（图1）：左室心尖部心肌明显增厚，左室心尖部间隔厚度15.5 mm、前壁18.9 mm、侧壁16.9 mm、后壁14.9 mm、下壁17.4 mm、余室壁厚度为12 mm。心尖两腔心切面、心尖三腔心切面、心尖四心腔切面：左室心尖部心肌增厚。左室流出道连续多普勒频谱：未见明显异常。

综合以上超声心动图检查结果，患者左房增大，各室壁运动正常，心功能正常。异常表现主要在心尖部左室短轴切面，提示：心尖肥厚性心肌病。

一位外籍公民的异常心电图，你答对了吗

视频1

一位外籍公民的异常心电图，你答对了吗

图1

诊断

心尖肥厚性心肌病

鉴别诊断

1.缺血性心脏病：该患者突出症状表现为间断后背痛，与活动有关，符合缺血性心脏病的特点，但是患者接受冠脉CTA检查未见明显异常，可基本排除冠心病。

2.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄经超声心动图可发现主动脉瓣病变，该患者接受主动脉瓣超声检查，结果未见明显异常，可基本排除。

讨论

心尖肥厚性心肌病属于原发性肥厚性心肌病中的特殊类型，它与典型的肥厚性心肌病不同，主要特点是心尖部心肌向心性肥厚。心尖肥厚性心肌病由于室间隔中上段和基底部心肌增厚不明显，因此左室腔和左室流出道不存在梗阻，二尖瓣前叶收缩期没有前向运动。临床上常以心电图结合心血管影像的临床表现确立诊断，尤其在超声心动图检查有特征性表现。

心尖肥厚性心肌病与冠心病的鉴别诊断

既往文献表明，广泛的ST-T改变是肥厚性心肌病最常见的一种心电图表现，但影响ST-T改变的因素很多，因此临床工作中心电图ST-T异常极为常见。心尖肥厚性心肌病作为肥厚性心肌病的一个亚型，患者常有典型心绞痛症状，且更易对ST-T改变做出错误分析，因而极易误诊为"冠心病"。但心尖肥厚性心肌病的ST-T改变往往无明确定位，而表现为广泛的变化，另外伴随有左胸导联高电压等改变。

本例中，心电图提示广泛的ST-T改变，左胸导联高电压，但患者当时临床症状不明显。接诊仅考虑为冠状动脉病变导致的心肌缺血，行心电图平板试验和冠脉CTA，排除冠心病，而忽略了肥厚性心肌病，也没有进行进一步检查，延误诊断达4年之久。

超声心动图诊断心尖肥厚性心肌病

超声心动图对诊断本病亦有重要价值，能够准确的探测室壁肥厚的部位、肥厚程度及肥厚类型。文献报道的标准为：心尖部室壁厚度大于1.3 cm，当心室收缩时，心尖部室腔暗区消失。通过超声心动图和心电图的特征性改变，能够确定心尖肥厚性心肌病的诊断。此外，胸痛病史、心肌酶学及心电图动态演变以及冠脉造影常为鉴别诊断提供证据。

然而，尽管该病在超声心动图有特征性改变，如不显示左室心尖部也容易漏诊。因此左室短轴切面的显示十分重要。由心底部开始，顺序显示左室基底段、乳头肌水平和心尖部左室短轴切面，进而发现心尖处左室后壁和室间隔明显增厚，左室尖心腔明显狭小。

学习要点

1. 心电图ST-T异常，不能只依靠一项检查进行诊断，需要超声心动图、心电图、冠状动脉造影三者相辅相成。

2. 超声心动图不但能在检查中诊断心尖肥厚性心肌病，而且能在相同的心电图显示下与其它疾病进行区分。超声心动图，特别是左室心尖部的超声切面检查对心尖肥厚性心肌病的诊断具有临床应用价值，值得推广和应用。

3. 值得注意的是，该病具有家族发病倾向，属常染色体显性遗传，提示我们应当借助ECG检查的便利性，建立心电图预警系统，以便能够及早发现并确诊患者其他家族成员的心肌异常，并改善预后。

本例由首都医科大学附属北京安贞医院杨娅教授授权提供。