冠脉钙化病变的处理技巧
钙化病变是冠脉介入治疗最坚固的“堡垒”，其发病率高，迷惑性强，且并发症多，处理困难，必须加以重视。那么在临床时如何才能甄别出钙化病变，并进行有效的处理？第四军医大学西京医院的陶凌教授进行了详细的讲授。
一、冠脉钙化病变的识别
1.冠脉造影
冠脉造影诊断钙化病变的敏感性较低（约为48%），但特异性较高（89%），对于严重钙化病变，特异性可达98%。
临床可根据冠脉造影对钙化病变进行分级：
Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失。
Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影和走形，且能基本看清冠脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影。
Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚看到冠脉血管影和走形，冠脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影。
Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。
2.冠脉CT
冠脉CT是目前鉴定和定量冠脉钙化斑块的主要无创手段。
3.血管内超声（IVUS）
IVUS是检测冠脉钙化的金标准，其敏感性为90%，特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。
根据IVUS显示的钙化部位，可分为表浅钙化和深部钙化。前者常导致介入机械难以通过，给治疗带来困难。
根据IVUS显示的钙化程度，可分为轻度钙化（钙化范围<90°）、中度钙化（钙化范围在91°～180°）和重度钙化（钙化范围>180°)。
4.虚拟组织学超声
如上图所示，深绿色为纤维组织，浅绿色为纤维脂肪组织，红色为坏死核心，白色为钙化组织。通过虚拟组织学超声，可判断钙化病变的分布和程度。
5.光学相干断层成像（OCT）
OCT可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层，清晰显示钙化后的组织。诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，缺点是穿透力差（1～2mm）。
二、钙化病变扭曲、成角的定义
钙化病变往往伴随血管成角、扭曲，进一步增加介入器械通过的难度。
1.扭曲
冠脉近段扭曲是指靶病变近段有2个或2个以上≥75°的弯曲，至少一个近段弯曲≥90°。根据靶病变近段血管>45°弯曲的数量进行分级：①无或轻度扭曲：近段血管存在0～1个弯曲；②中度扭曲：近段血管存在2个弯曲；③重度扭曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲。
2.成角病变
轻度成角：<30°；中度成角：45°～60°；中、重度成角：60°～90°；严重成角：>90°。
三、钙化病变的处理策略
1.处理原则
（1）轻度表浅钙化病变与无钙化者治疗大致相同。
（2）IVUS提示钙化弧<180°的钙化，有效的预扩张多有效。
（3）IVUS提示>270°范围的内膜钙化，往往需旋磨术。
2.器械选择
（1）导管：需选择支撑力强的指引导管，如左冠可选EBU、XB、AL；右冠可选SAL、5进6指引导管。此外，选择大内径的指引导管也是增加支撑力的一个重要手段。
（2）导丝：可选用支撑力较强的导丝，如Grand Slam Extra Suppot、Stabilizer。
（3）球囊：主要使用后扩张球囊和切割球囊。
（4）支架：支架越长，越难以通过“S”型弯曲，短支架比长支架容易通过病变。不同品牌的支架通过病变的能力有所差别，需要根据病变特征合理选择不同支架。
3.切割球囊治疗钙化病变
适用于表浅钙化、钙化弧<180°的钙化；不建议用于钙化弧>180°者。存在外径大、通过性差等局限性。
4.钙化病变处理技术
常用的有指引导管深插技术、多导丝或加硬导丝技术、球囊垫导丝、双球囊或支架球囊滑动技术、球囊锚定、旋磨等。以下主要介绍后三种。
（1）双球囊或支架球囊滑动技术
双球囊或支架球囊滑动技术是在双导丝的基础上，首先放入一个球囊，再通过第二根导丝送入另一个更大的球囊或支架，然后慢慢回撤前一个球囊，通过相对运动向前滑动送入球囊。
（2）球囊锚定
球囊锚定有助于稳定指引导管，以及支架的推送。一般选用小的分支血管，或锚定于另一支血管的支架内。分支血管已有支架，如无法进入前降支时，在旋支支架上锚定一个球囊是非常安全的。若分支血管中未放置支架，进行球囊锚定时，所选择的球囊和给予的压力均不宜过大，以免将分支血管内膜撕脱，或导致夹层的发生。当无法实施旋磨时，球囊锚定是一种非常有效的手段。
（3）旋磨
选择性祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，最有效的方法是旋磨。其可增大管腔直径，避免出现夹层，提高成功率。但内膜撕裂、静脉桥病变、钢丝无法通过的全堵病变、左心功能不全者，不宜使用。
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以上内容根据第四军医大学西京医院陶凌教授《陶凌：钙化病变的处理技巧》专家讲座整理
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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 郭文强