6岁儿童外伤14天 骨折复位如何选疗法？

TJPO病例讨论

关键词儿童肱骨外髁骨折；手术治疗；

病例讨论问题1：请老师们看看，男孩6岁，外伤后14天，现仍肿胀，功能差，个人认为是肱骨外髁骨折，拟切开复位交叉克氏针固定，可行吗？

TJPO张中礼： 从正侧位片看，干骺端骨折端移位明显，伴肱骨小头外移外翻，间接判断骨折累及关节面且关节面中断，高度怀疑为关节内骨折。持续伸肌总腱牵拉骨块相关的力学不稳定 骨折端血肿充填关节液浸泡相关的不良愈合环境，如不予处理出现骨折不愈合可能性大，远期进一步继发肘关节外翻及肘关节不稳定等。建议积极手术固定。有条件的话可以术前核磁或术中关节造影进一步确认关节面受累情况。

问题2：第一个主要问题是要不要切开复位，为什么要？为什么不？TJPO张中礼：关键取决于关节面是否受累、是否有台阶形成、关节面分离移位程度。徐璞：我选择闭合，钢针。孔祥标：6岁儿童，关节内骨折14天了，闭合复位会不会比较困难，我觉得切开复位克氏针固定可能比较好。

TJPO张中礼：对于本例，如果只根据平片，我们其实没法肯定骨折线一定累及关节面，更没法客观评估关节面移位程度。就像传统的基于平片Jacob分型一样，其实1型和2型 最大区别在于软骨铰链是否完整，而平片恰恰没法提供足够的依据，更多时候我们只是根据干骺端骨块或肱骨小头移位程度、是否倾斜、骨折线是平行分离还是呈外 宽内窄、以及尺桡骨近端有没有相对外移等，来间接判断软骨部分情况。多数情况下，干骺端移位情况可以反映关节面受累情况。但是，严格说来，对所谓“交界 型”肱骨外髁骨折，只根据平片进行判断，我们其实依据并不充分。

TJPO张中礼：根据术前核磁(特别是冠状面)，或者术中肘关节造影，可以了解软骨部分情况。如果关节面有明显上下台阶形成、骨块明显分离移位(大于2mm？)或前后移位，单纯闭合复位恐难以获得良好关节面对位，则应该切开复位。反之，可以考虑经皮固定。

TJPO张中礼：外髁骨折如果早期未经恰当干预，超过3-4周后，与新鲜骨折相比，由于关节液浸泡断端吸收、血肿机化纤维组织充填，骨折愈合环境变得更差了，除了可以通过断面搔刮、断端清理使其新鲜化外，空心钉加压同样有利于促进断端愈合。

TJPO张中礼： 具体对本例来说，我可能会考虑的治疗流程是:1)术中肘关节造影(判断关节面是否有台阶形成或只是轻度水平外移)，如造影显 示台阶形成则行切开复位内固定，反之考虑经皮固定；2)如经皮固定，考虑空心钉固定于干骺端(正位由外向内、侧位由后向前)，空心钉穿出对侧骨皮质，必要 时可另辅助一枚平行克氏针固定于骨骺部(使克氏针与螺钉呈成角分布)；3)如行切开复位，断端清理后3枚克氏针呈扇形分布固定；4)固定后再次关节造影证 实关节面恢复情况。

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