ESC2016专题报道：高血压当前挑战及未来展望

编者按

2016年8月27~31日，欧洲心脏病学学会年会（ESC 2016）在意大利罗马隆重召开。会议期间，为深入分析高血压现状及问题，进一步了解最新研究进展及真实世界高血压治疗状况，并积极探讨未来高血压解决之道，由诺华公司赞助的“高血压当前挑战及未来展望”专题研讨会于8月29日举办。英国伦敦Bryan Williams教授主持会议并做主题发言，意大利Gianfranco Parati教授、德国Rainer Düsing教授以及西班牙Luis Miguel Ruilope教授纷纷发表精彩演讲。现摘取重点内容，与读者分享。

高血压重大挑战一览

Bryan Williams教授首先简要概述了当前高血压治疗面临的几个重要挑战。关于降低血压可为高血压患者带来获益这一点目前已证据确凿。2016年发表于Lancet的一篇系统性综述和meta分析显示，血压降幅与心血管疾病风险下降程度呈正比。收缩压（SBP）每下降10 mm Hg，可使主要心血管疾病相对风险显著降低20%，冠心病风险降低17%，卒中风险降低27%，心衰风险降低28%，全因死亡降低13%。而且，各类降压药之间的获益无明显差异。

在确定降压有益、且有降压药可选的情况下，现在的主要问题有三个：第一，如何优化血压管理？前瞻性城镇流行病学调查（PURE研究）数据显示，接受降压治疗的高血压患者中血压达标（<140/90 mm Hg）者仅不足三分之一（32.5%），这个结果仍远不尽人意。第二，血压究竟降至什么水平才合适？尽管有些新研究（例如SPRINT）发现强化降压目标较传统降压目标可为患者带来更大获益，但现在大多数高血压患者连SBP<140 mm Hg的标准目标值都未达到，要实现更低的降压目标谈何容易？第三，如何提高患者对治疗的认可度和依从性？这对需要长期甚至终生治疗的高血压患者来说至关重要。

血压评估及心血管风险预测

Gianfranco Parati教授在报告中从四个方面阐述了如何改善高血压的控制率。首先，尽早开始降压治疗，越早越好。对68项随机对照研究的meta分析结果显示，随着高血压患者心血管风险水平分层升高，降压可使心血管终点事件绝对风险降低幅度越大，同时患者残留风险也越高。这意味着，对于心血管风险水平已经高危的高血压患者，降压时机较晚则失去了将其风险降至正常化的机会，患者的高心血管风险水平将持续存在。因此，降压治疗宜早不宜迟。其次，强调诊室外血压监测的重要性，包括家庭血压监测（HBPM）以及24 h动态血压监测（ABPM）。再次，重视血压变异性和中心血压，目前认为其均为心血管疾病的重要预测因子。EXPLOR研究显示，氨氯地平+缬沙坦联合治疗较氨氯地平+阿替洛尔联合治疗降低中心SBP和中心脉压更为有效。最后，提高高血压管理的信息交流技巧。新技术的发展例如移动医疗为高血压管理提供了更加及时、有效的医患交流平台，是高血压管理的新趋势。

临床新证据对未来高血压治疗指南的影响

高血压治疗指南的制定与更新基于临床证据的不断丰富和积累，但新证据能否真正促进指南改写，需经慎重审核考虑。Rainer Düsing教授介绍了目前若干最新证据并分析了其对指南的可能影响力。目前各权威指南推荐的抗高血压治疗流程中，RAS阻断剂+钙通道阻滞剂+利尿剂是公认的三联治疗方案，而关于四联治疗方案尚未形成共识。2015年公布的PATHWAY-2研究结果表明，难治性高血压患者在基础降压治疗的同时加用螺内酯，与安慰剂相比，可使家庭自测SBP进一步降低8.7 mm Hg（P< 0.001）；与比索洛尔/多沙唑嗪相比，可进一步使家庭自测SBP降低4.26 mm Hg（P< 0.001），提示螺内酯是难治性高血压最有效的联用药物。基于该研究结果，高血压四联治疗方案似乎有了眉目：RAS阻断剂+钙通道阻滞剂+利尿剂+螺内酯。然而，利尿剂是增加噻嗪类剂量，还是应用氯噻酮来替代噻嗪类利尿剂？抑或在噻嗪类利尿剂基础上再联用袢利尿剂？这些问题仍未解决。

另外，关于目标血压值的设定也是备受关注而又存在争议的一个问题。根据目前欧洲和美国高血压指南，标准目标血压应降至SBP < 140 mm Hg，老年患者（60岁以上）降至SBP < 150 mm Hg。然而，SPRINT研究结果显示，在所有患者以及年龄≥75岁的亚组人群中，采取强化降压目标值（SBP < 120 mm Hg）均较标准目标值（SBP < 140 mm Hg）能显著降低高血压患者主要复合终点风险和全因死亡风险。该结果的确令人激动，但同时应注意到，该研究采用的是一种非常特殊的自测血压方式，测量值通常比传统诊室血压测量方法要低5 ~ 10 mm Hg。因此，SBP < 120 mm Hg不太可能作为指南推荐的目标血压值，SPRINT研究数据是否会推动指南将目标值改写为SBP < 130 mm Hg仍有待进一步商榷。

真实世界中的血压控制情况

Luis Miguel Ruilope教授介绍了西班牙真实世界的血压控制状况。根据西班牙ABPM登记数据，约35%高血压患者符合SPRINT研究入选标准（意味着其有可能从强化降压中获益更多），48.4%接受降压治疗的患者日间血压未得到控制，约30%高血压患者为达到足够血压控制需使用三联治疗，RAS阻断剂+钙通道阻滞剂+利尿剂是最常用的三联治疗方案。根据ACCORD研究，SBP < 130 mm Hg对糖尿病患者而言可能是合适的血压目标。最新系统性综述和meta分析显示，SBP多降低10 mm Hg可为高血压患者带来巨大获益，该结果强烈支持可考虑将目标血压设定为SBP < 130 mm Hg。诊室血压与ABPM日间血压平均值相接近。治疗依从性差是真实世界中血压控制的一个重大挑战，主要影响因素包括医患关系差、药物副作用、给药方案复杂、患者教育不充分以及治疗费用等。总之，目前高血压治疗指南与实践之间仍存在较大差距，高血压防治仍任重道远。

（来源：《国际循环》编辑部）

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