观点黄峻深度解析中外心衰指南（2）：优化药物治疗与CRT，中美欧推荐一致吗？
对于欧洲、美国和我国心衰指南的异同点，我国多部心衰指南编写组织者、南京医科大学第一附属医院黄峻教授对此进行了深入解析。在第一部分辨析了心衰的定义和诊断标准之后，在第二部分内容中，黄峻教授将重点关注心衰的优化药物治疗，特别是新药的使用指征，以及心脏再同步化治疗（CRT）临床使用注意事项。
1欧洲指南开始重视心衰预防
黄峻教授指出，美国心衰指南一贯十分重视预防，本世纪初提出的心衰阶段（A、B、C、D）划分，得到国际社会广泛认可。阶段划分实际上就是强调心衰预防，提倡早期干预各种危险因素和心血管病，防止从阶段A进展到阶段B，预防从阶段B进展至阶段C。2013年，美国心衰指南修订时再次将阶段划分列为重点内容，做出更为详尽、具体的描述与补充，以适应新的临床现状，更利于实用。
不过，在之前的欧洲心衰指南中，心衰预防并未得到足够重视。此次ESC指南首次明确提出心衰预防的理念和具体推荐。例如，为预防或延缓心衰发生，延长生命，推荐积极治疗高血压，他汀用于冠心病或其高危人群，ACEI用于无症状的左室功能障碍人群，β受体阻滞剂用于无症状的心功能障碍和有心肌梗死病史的患者。这样的表述虽然与已形成完整体系的美国阶段划分无法比拟，但较为简明，便于基层医师应用，也可作为阶段划分的补充。
2两种新药获欧美推荐
2.1 LCZ696，何时应用？
欧美指南均推荐LCZ696的应用，但两者的推荐差异明显。ESC指南推荐该药用于已采用循证剂量（包括最大耐受剂量）的ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（即中国指南所称"金三角"）之后仍有症状的心衰患者，可以用LCZ696替换ACEI，进一步降低心血管死亡率。
美国指南认为，该药或ACEI、ARB均可联合β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂用于慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，以降低发病率和死亡率。对于NYHA II级或III级、能够耐受ACEI（或ARB）的有症状患者，推荐以该药替代ACEI（或ARB）。也就是说，美国指南不仅在"金三角"后推荐该药替代ACEI，而且在开始联合应用ACEI和β受体阻滞剂时，便可考虑以LCZ696代替ACEI。
黄峻教授认为，欧美指南推荐LCZ696应用的时间虽有所差异，但均符合PARADIGM-HF试验所获得的证据。该研究显示，与依那普利相比，LCZ696可以显著降低HFrEF患者的心血管死亡率、再住院率和全因死亡率。其中降低心血管死亡率达20%，而ACEI在既往临床研究中降低心血管死亡率约为18%。因此，LCZ696在临床上适于替代ACEI。
不过，从欧美指南的比较中亦可以看出，美国指南的推荐较为积极，更符合PARADIGM-HF研究结果所传达的临床信息，ESC指南则较为保守。
2.2 伊伐布雷定，适应证一致吗？
鉴于2008年BEAUTIFUL试验、2010年SHIFT试验得出的结果，伊伐布雷定率先在欧洲上市，获得在冠心病、慢性HFrEF患者中应用的适应证。2012年，ESC指南将其推荐应用列为最重要的修订之一。但2013年美国心衰指南并未推荐应用，主要原因是，该药尚未在美国应用。2014年，尽管尚未在中国上市，但中国指南也推荐了该药。
与欧洲不同，该药在中国和美国仅推荐用于慢性HFrEF。欧洲和中国指南推荐的适应证有两条，一是已采用循证剂量的ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂后仍有症状、窦性心率＞70次/分的患者（Ⅱa类，B级）；二是因各种原因不能应用β受体阻滞剂的患者（Ⅱb类，C级）。美国指南仅采用前一条适应证，推测可能是因为缺乏证据。
3慢性HFrEF的基本治疗药物，强调规范应用
3.1 所有患者应终身使用可改善预后的药物
欧洲、美国和中国对此问题均秉持同样立场。慢性HFrEF患者需联合应用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；不能耐受ACEI的患者可代之以ARB；经上述治疗后仍有症状者，推荐应用LCZ696替代ACEI；有充血症状和体征的心衰患者，推荐应用利尿剂，改善症状和运动耐量。
3.2"金三角"应用，序贯或同时？
ESC指南建议ACEI和β受体阻滞剂可以同时启用，这改变了既往欧洲指南强调应先用ACEI，尔后加用β受体阻滞剂的做法。2014年中国心衰指南就已提出，ACEI和β受体阻滞剂可以同时起始应用，称为"黄金搭档"，也可以和利尿剂一起用。对于醛固酮拮抗剂的应用，欧洲指南仍强调适用于ACEI和β受体阻滞剂合用后仍有症状的患者。中国指南的推荐则更为积极，建议在"黄金搭档"基础上尽早加用，只要没有明确的禁忌证（血钾≥5 mmol/L或肌酐清除率≤30 ml/min），以便尽早形成"金三角"。
黄峻教授称，中国指南积极主张尽早和尽量广泛应用醛固酮拮抗剂是基于两个重要事实。第一，此类药物对心衰的益处已得到基础研究和临床试验的充分证实：（1）心肌纤维化在心衰和心肌重构的发生发展中起着重要作用，螺内酯有良好抑制效应；（2）ACEI或ARB并不能阻遏醛固酮的产生，2~3个月左右，体内醛固酮水平即可恢复原来的高水平，即存在"醛固酮逃逸现象"；（3）醛固酮拮抗剂与ACEI、β受体阻滞剂合用，临床上是安全的；（4）此类药已证实不仅可用于NYHA Ⅲ~Ⅳ级，而且也有益于NYHA Ⅰ~Ⅱ级，尤其Ⅱ级心衰患者（EMPHASUS-HF试验）。
第二，中国医师习惯上将螺内酯作为利尿剂使用，且在早期即与其他袢利尿剂联合，其应用剂量甚至大于现在推荐的剂量，但未见不利影响。
4CRT适用于哪些人群？
ESC指南推荐CRT适用于优化药物治疗3个月以上仍有症状、LVEF≤35%、窦性心律、伴左束支传导阻滞（LBBB）、QRS波时限≥130 ms的心衰患者，以及不伴LBBB但QRS波时限≥150 ms的患者，可以改善症状，降低死亡率。
值得注意的是，ESC指南提出并强调，应用CRT前必须有至少3个月的优化药物治疗。事实上，中国指南最早提出了这一观点，建议在决定是否应用CRT前应有至少3~6个月的优化药物治疗。为什么需要3~6个月？因为为了达到目标剂量或最大耐受剂量，ACEI常需要1~2个月，而β受体阻滞剂则至少需要3个月，对于心功能较差的患者（如NYHA ≥Ⅲ级），可能需要≥6个月时间。
黄峻教授强调，这样做很有必要，在优化药物治疗基础上应用CRT的效果更好，更能发挥积极作用。部分患者经积极治疗LVEF提升至35%以上，可能暂时不需要CRT。由于CRT价格昂贵，近1/3有适应证的患者应用后可能并不能获益；部分患者应用后可能出现心理障碍，影响心衰治疗的整体效果，故需要从严掌握CRT适应证。
中欧指南均强调，QRS波时限<130 ms的患者禁用CRT。这是因为研究表明，CRT患者是否获益与QRS波宽度密切相关，130 ms是切点值，低于该值，CRT使患者风险反而增加，高于该值的患者才有可能获益，≥150 ms则获益明显。
专家简介
黄峻教授，现任南京医科大学第一附属医院（即江苏省人民医院）心内科主任医师、博士生导师；兼任中国高血压联盟副主席，中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业组名誉组长，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会专家会员（FACC、FESC）；主要从事心内科临床工作，尤其是心力衰竭、高血压和高脂血症的诊治，以及心血管疾病的药物治疗及疗效评价；主持了我国多部心力衰竭诊断和治疗指南的编写工作；主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；主编专著16部，参编教科书和专著18部。
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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 王柳
