无效治疗与有效治疗的选择
无效治疗与有效治疗的选择
无效治疗是临床医疗过程中常见的现象之一，长期以来一直困扰着医生、患者、人文学者和相关法律人士。由于人们所在视角不同，在如何确定、执行和放弃无效治疗等方面仍存在诸多争议。无效治疗现象普遍存在于肿瘤诊疗过程中，尤其是癌症晚期的无效治疗，不仅增加患者身体损害，更要承担精神和经济方面的巨大压力。虽然全球在肿瘤治疗领域已取得了重大突破，并诞生了很多“有效治疗”肿瘤的药物或方法，但真正能有效用于肿瘤治疗的药物仍寥寥无几，实验研究效果与临床疗效之间仍存在很大差异[1]，因此，现代医学需要对“无效治疗”和“有效治疗”作出理性选择。
1
无效治疗的概念及其产生原因分析
1.1
无效治疗的概念与无效治疗问题
无效治疗这个很古老的概念，如今仍然受到持续关注。实际上，医学领域承认患者在医疗过程中的某个阶段的药物治疗是无效的，这是我们必须普遍面对医疗局限性的事实。例如，对于不可治愈的晚期癌症患者，仍采用高新药物和先进设备才能维持生命体征。由于医学的局限性,死亡的必然性,以及卫生资源不足和社会多元文化等因素，对于一般意义上临终关怀的决策，尤其是无效治疗的选择，仍然是临床广泛存在的现实[2]。然而,随着社会复杂化因素的介入，“无效治疗问题”正逐渐备受关注，针对如何定义无效治疗概念及其应用时机选择上，已经引发出广泛的争论。有关无效治疗与过度治疗、无效治疗与有效治疗之间界限仍有待探讨。
一般定义下的无效治疗为：医疗活动中应用的某种治疗,无论重复多少次,持续多长时间,仍然不能达到预定目标，或在可能范围内获得预期效果,此种医疗过程被称为无效治疗[3]。确定医疗无效性的关键要素是治疗成功率，大多数医生愿意接受量化的疗效标准,但在复杂临床情况下,量化的医疗决策常常会受到决策者主观因素影响。比如选择哪个特定数据切分点作为评价标准，依据什么客观标准去判断等等。实际上,医疗无效的统计数据与判断无效治疗之间仍存在一定差距。由于患者个体差异,更无法预测某一特定治疗对某个具体患者肯定是无效的。尤其是肿瘤的复杂性和治疗的特殊性,仍迫切需要临床医学有一个相对准确、相对客观的无效治疗标准。
1.2
无效治疗的判定标准与效果考量
确定无效治疗并没有一个现行的临床标准,目前有人提出[4]，将治疗目标作为判定疗效的确定因素。首先是客观生理效果：即治疗没有获得客观的生理效果,可认定为“生理无效”。如目前对恶性实体肿瘤化疗标准是:肿瘤病灶最大垂直横径与最大直径乘积缩小50%以上,没有新病灶出现,维持至少4周以上,判定为局部缓解[5]。第二是延长生命效果:肿瘤治疗能否延长生命是最受人们关注的问题之一，如果不能延长生命的治疗也就成为无效治疗。第三就是对生命质量的考量:在维持癌症患者生命延续的治疗中，如果让患者完全陷入高强度医疗干预中,而丧失所有生活目标,其治疗属于无效治疗。
临床实际中，效果考量也受诸多因素的影响。但在很多情况下，生理无效的判定标准仍然存有偏差，因为在试验设计、数据界限的选择等方面,常常带有价值色彩。肿瘤医生的价值观、世界观均会对疗效判断产生影响,因此“生理无效”判定常常会带有主观因素。另外如何判定生命延长也是一个混沌问题。依不同情况不同人群而各执己见。例如对癌症晚期患者给予的生命支持治疗，虽然这种积极治疗并没有临床意义，但患者家属可能认为,无论生命延续多么短暂都是值得的。关于生命质量问题，有人认为应该由拥有该生命的人来评价，让他人决定其生命质量、生命目的与价值是不妥的。但是临床医生对此也应该承担其责任义务，因为患者的根本目的是希望能有重新生活和工作的能力，而不是在医疗支持中渐渐地死去。
1.3
无效治疗与“需求”的关系辩证
从经济学角度，需求是在特定时间、特定价格条件下，人们愿意并有能力购买的商品或服务数量,即购买愿望与支付能力是需求的两个必要条件[6],人们根据自己意愿购买商品或服务，以实现其效用的最大化。然而在医疗市场中,由于医疗信息不对称和医疗需求的被动性等因素，在满足需求的过程中,有大量的无效治疗需求存在。一般情况下，作为消费者的多数患者缺乏医学知识,并且对相关医疗价格、医疗效果、医疗质量等信息也不十分知晓。因此,没有能力主动选择医疗项目和数量,也无法考量价格因素,更谈不上对医疗二次伤害的判断。此时，医生的意见决定着患者的医疗需求。在医疗市场化导向中,这种不对称供需关系,还会产生很多创造性需求，即诱导医疗需求,如许多不必要的医疗检查与技术干预等等。由于在患者医疗需求中存在着有效需求与无效需求两个部分,患者也因此无法实现医疗效用的最大化均衡。
提高患者医疗质量的关键途径在于减少无效治疗，增加治疗的有效性,从而提高医疗的质量[7]。无效治疗通过各种方式作用于医疗供需双方,从而影响医疗需求的有效性。在不对称性供需关系中，无害的无效治疗对患者健康产生的影响并不大，不会因此明显减少无效治疗的需求，所以对整体医疗服务需求的有效性影响也很小。然而，当无效治疗是有害的服务,如有伤害性的医疗检查、需要承担巨大风险的治疗、毒性大而效果不确定的新技术、医源性感染风险,以及激素和抗菌素的滥用等行为,不仅是医疗费用负担增加,而且可以导致患者的健康损害,同时也造成有限卫生资源的过度利用或浪费。因此,有害性无效需求常常通过供需双方而产生负面影响，而减少这种无效治疗将会大大提高整个医疗服务需求的有效性。
2
有效治疗中的效用及其现代性反思
2.1
肿瘤攻坚战役的辉煌与反思
目前，肿瘤仍然是一个难以治愈的古老疾病，20世纪40年代以后，肿瘤成为威胁人类健康的主要疾病之一，因此，1971年美国启动了浩大的抗癌大战（War of Cancer）。借助生物技术进展，1991年抗癌大战全面深入，从基础研究到临床实践，从免疫学和药物学研究，到各种化疗、放疗和手术治疗，过去20余年的研究取得了重大成果。包括肿瘤特异性抗原研究，癌基因克隆及作用方式研究，肿瘤与机体相互关系研究，单克隆抗体和导向药物研究，以及免疫活性肽类小分子研究，如干扰素、白介素的研究等，均取得重大突破。然而，肿瘤对人类的威胁不但未减轻，反而在逐年增加。2002年美国国家癌症研究所（National Cancer Institute,NCI）被迫承认“到2050年，因人口老龄化将使癌症发生率提高50%”。
与美国相反，日本是胃癌高发病率国家，经30余年的奋斗，胃癌发病率从20世纪70年代的男性120/10万，女性56/10万，大幅度降低到2005年男性83/10万，女性30/10万。其核心方略是：改变生活方式和习惯，尤其是饮食习惯，如减少动物蛋白质和脂肪的摄入量，减少生食物的摄入等等。由于肿瘤是一种全身性疾病，仅从肿瘤角度研究其机制，不能从根本上解释肿瘤的发展过程；以肿瘤生物学为基础建立的肿瘤生物治疗，不可能给出有效的肿瘤治疗手段。由于肿瘤基因的异质性和复杂性，企图纠正一种或几种基因就能治愈肿瘤是不可能的，这也正是这些抗癌疗效不显著、不稳定，甚至无效的原因之一，也是近几十年人类抗肿瘤治疗的策略失误。
2.2
早期诊疗理念的应用与争议
迄今为止仍不能建立一种有效控制癌症的第一级预防措施，因此，癌症防治的基本策略仍是早期诊断与早期治疗，希望以此实现根治癌症和延长生存期的目标。然而，癌症早期诊断与癌症实际发生率之间仍存在很大差异。荷兰科学家对甲状腺癌一项研究显示，具有症状的甲状腺癌约0.1%。但是当他们将病理标本每隔2.5mm做一个切片，结果癌变的检出率可达36%。如果以足够密集的间距将组织切片，每个腺体都可能检出肿瘤细胞。另有一项对非癌症死亡男性的病理解剖研究，结果发现在60岁和70岁年龄组中，能检查出前列腺癌细胞的比例是50%和80%，但是出现明显前列腺症状者仅为1%。由此引发一个值得深思的现象，即癌细胞可以在大多数人体内的某个地方存在而从未被感觉到[8]。哈佛医学院朱达·卡卢里曾说，大部分人体内都有少许肿瘤细胞而不自知。因为人体内具有自然抵御癌群的机制，所以虽有少量癌细胞存在，但并不一定会发展成癌症。
当今有很多肿瘤专家已对早发现、早诊断、早治疗的实际效果提出了质疑。尤其是普查出来的肿瘤病例生存期延长未必是普查的效益，因为即使在出现症状之前查出肿瘤，如果没有改善其自然进程，肿瘤仍将按照自身发展规律进展，直到出现症状和导致死亡。所以从早期发现到死亡的这段“领先时间”并没有实际社会效益，积极治疗对患者并无裨益。比如，一种癌症的整个存活期是10年，如果提前5年发现并手术治疗，患者还能存活5年，如果在第9年发现癌症，经手术或非手术治疗，存活时间只有1年。在表面上看，似乎早期发现和治疗肿瘤可以大大延长存活期，而发现晚了则很快死亡，但实际上癌症的自然进程并无很大差别。
2.3
肿瘤治疗方法的效应与反思
当今抗癌治疗基本是沿用西方医学救治手段和理念，对肿瘤采取“宁可错杀，也不能放过”的政策。即手术切光、化疗毒光、放疗杀光的“三光政策”。这些方法的主要问题是“敌我不分”，在杀灭肿瘤组织过程中也损伤自身免疫能力，其结果是“杀敌一千自损八百”。例如，手术切除肿瘤时也必然伴有正常组织甚至器官被切除，广泛清除淋巴结时也一定包括没有被浸润的淋巴结，因为这是手术成功的标准指南。放射与化学治疗不仅杀灭肿瘤细胞，也同样杀灭正常组织和功能细胞。当今医学高新技术本身是一把双刃剑，技术在为人类造福的同时,也带给人类很多麻烦与困扰，需要我们做出理性的反思。
癌症是一种多因素介导的复杂疾病，早期发现癌症当然有助于治疗，但由于诊疗方法的不确定性，常常带给人们更多恐慌与身体伤害。基因检测预测癌症技术曾在美国和德国盛行一时，但其特异性并不确定。例如在乳腺癌和卵巢癌基因检测中，即使查到致癌基因BRCA1或BRCA2，也无法确定最终引发癌症的是哪个基因，因此，妇女们只能接受预防性切除来防止癌症发生。尽管40%~50%的带有致癌基因的妇女不会得乳癌，80%不会得卵巢癌，但美国和德国的许多妇女却挨了这一刀。尤其以拉网式的方法去搜查极少数肿瘤的可能性，反映出当今的有效治疗在很大程度上是无效的。这种宁可自己多挨一刀也不能放过任何一个肿瘤的倾向，是当今医学技术在肿瘤治疗方面一个弊端。
3
无效治疗与有效治疗的混沌选择
3.1
治疗方向调整：无效治疗的去与留
当今很多的抗肿瘤技术是针对未来的，医疗效果常常徘徊在“有效”与“无效”之间，而且医疗的有害和无害也是相对的，关键决定于人本身的理念和价值观。无效治疗可以是“无效”的，但并非都是不需要的；有效治疗应该是“有效”的，但很多情况下也存在很大的不确定性。正如著名医师Trudeau所言：“有时去治愈，时常去缓解，永远去宽慰”。就肿瘤治疗而言，无效治疗所要探求的不是放弃患者，也不是“用了也无效”的技术，而是需要我们在治疗方向上作出调整，坚持“勿伤害”医疗原则。对于哪些被病魔彻底摧垮的患者，临床治疗应该从伤害性、侵入性手段向缓解性、宽慰性的方法转换；治疗的目的应该从治愈肿瘤或单纯延长生命向舒缓患者与维系生命和躯体的尊严方向转换。
医学是有效的但不是万能的，但对于很多面临肿瘤威胁的患者来说，宁可伤害身体也要相信“医学是万能的”。这种观念形成的原因是多方面的，一方面来自人们对生命的敬畏而恐惧死亡；另一方面源于医疗信息不对称。随着医学“攻克”肿瘤的研究进展，医生坚定地强调“新技术”能让濒临死亡的患者“起死回生”。对于那些谈癌色变的人们似乎找到了长生的“奇迹”。因为每个患者都不想成为癌症死亡率中的成员，甚至可倾其所有财富去购买一项“顶级”的医疗效果，以此延长他们的生命。然而，认为医学万能是一种误区，人们对于无法治愈又极度痛苦、甚至渴望早日结束生命的患者，常常采用的“好死不如赖活着”的生存哲学，不仅影响着医生的医疗行为，让临床治疗成为徒劳无益的“表演”；而且在很多情况下，既违背患者的意愿，在临终前遭受更多不必要的痛苦；又让患者家属身心疲惫,在人力、物力以及财力方面均处于崩溃边缘。与此同时这也是一种卫生资源的不公平分配和浪费。
3.2
理性思维整合：有效医疗利弊权衡
医学理性在于对医疗效果的合理评价。当今临床医疗中所见的肿瘤患者包括两种情形，一种是因为身体出现疾病症状而就医，经过系统检查而诊断为肿瘤或癌症。另一种是身体一切正常，但在正常体检或普查时发现肿瘤，这种肿瘤多数无临床症状，有时肿瘤很小以至于很难发现。面对这两种情况，人们应该如何做出合理的治疗决策呢？曾有几个资深的外科专家说，临床上对于一个“症状性肿瘤”，可以首先考虑手术治疗，如胃癌疼痛不能进食，肠癌出现梗阻现象，食道癌吞咽困难，支气管肺癌导致呼吸困难等等，手术目的在于切除增生的肿物，防止后期因肿瘤增长引起的器官功能障碍。但是，对于一个体检发现的无症状肿瘤，是否也要见一个切除一个呢？例如，很多年轻女性体检发现乳腺有个微小的包块，甚至可以确定是良性肿物，但在临床很多情况下，医生甚至患者本身会强烈要求手术切除，希望以此根除肿瘤癌变，或至少缓解个人心理压力。然而对于那些不会癌变的良性肿瘤或可带瘤生存一辈子的患者，岂不是一种自残或自杀行为吗？
随着手术、化疗和放疗的普遍化趋势，肿瘤患者治愈率与生存期有一定提高。然而，抗癌疗法本身也可导致癌细胞复活和生长现象已经得到普遍认可[9]，手术、化疗或放疗有时可能导致癌细胞扩散。老鼠实验显示：化疗药阿霉素或放疗会提高转化生长因子2（TGF-β）的含量，这可促进肺腺癌细胞向肺部扩散。第二次原发性肿瘤也称治疗相关肿瘤或医源性肿瘤，是化疗和放疗过程中最主要的并发症，许多抗癌药物，尤其是烷化剂本身就是致癌物质。此类药物治疗可引发机体DNA链断裂，基因突变和染色体异常。一般认为，放疗诱发第二种原发性肿瘤的时间较长，放疗后5年~10年才有可能增高。其他可能引发二次原发肿瘤的抗癌药物治疗有：如乳腺癌的雌激素类药物治疗，长期服用三苯氧胺，会导致子宫内膜癌发病率高达4.4%；化疗期间常用于治疗白细胞减少的粒细胞集落刺激因子（GCSF）等细胞因子也可能为第二次原发肿瘤的诱因之一。可见，抗癌治疗的近期和远期不良后果不可忽视，务必纳入肿瘤决策的考量范畴之内。
3.3
建立底线思维：不确定型肿瘤诊疗决策
底线思维能力就是客观地设计最低目标，立足最低点，争取最大期望值的能力。就肿瘤治疗选择来讲，人们都想追求一个最好结果，但必须有一个最基本的底线，从坏处准备，努力争取最合适的结果。例如，由于肿瘤治疗效果的不确定性，患者可以积极选择手术切除治疗，但又需要审慎考量由此带来的附加损伤或不良后果。不仅去除病害，还要保证器官功能；不仅努力延长生存期，更要保证生活质量。然而，当最大效用与最小损失之间出现矛盾时，如何决策取决于每个人的需求和价值观。比如，有研究提出，系统性肿瘤治疗可以延长平均生命4.2个月，而平均需要费用约40万~50万美元，但这种疗效与费用的比例关系并非适合每一个患者，因此也一定是因人而异。
不确定型决策是指决策者对即将发生的医疗有效性概率不清楚的情况下，只能凭决策者主观倾向作出决策。临床医疗过程中，可以借鉴经济学中的不确定型决策原则[10]，“最大最小决策准则”就是先从治疗方案中选出最小损益值，并对各方案进行比较,从中选择利益最大而损失最小者。最大最小决策准则的决策目标在于“损失最小”。面对临床医学存在很大不确定性因素，决策者首先应该考虑如果决策失误可能造成的健康损失,因此就要从最坏结果出发去考量最优方案的取舍。有人认为这是一种悲观或保守的方法，但其实不然,最大最小决策准则并非全部是消极的，其所追求的是力求损失最小的策略。该原则体现出一种从最不利医疗结果出发，却又不希望接受最不利的结果,不能争取最大疗效的同时也避免选择最差疗效的倾向,即一种让个体损失最小状态，包括身体损害、经济损失、精神损失等诸多方面。
4
结语
无效治疗是一种不能逆转肿瘤患者生理状况的治疗方式，应当受到控制或限制。但在现实情况中，这种无效的治疗并非完全不能用，它涉及个人的价值观念差异、医学的法律法规界定等，而最核心的因素是患者家属的意愿[11]。但就医疗系统而言，至少医生不应该主观臆断或故意诱导患者及家属过度应用无效治疗。由于很多肿瘤治疗的效果不确定，我们不仅要理性选择无效治疗方法，更要特别关注最具挑战性的有效治疗方法的选择。面对临床医学中的各种困境，避免现代医学对人体的过度损害性干预，减少对医疗资源的浪费，应当是医学努力解决的重大课题[12]。
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