单其俊：遗传性心律失常综合征的诊治进展

遗传性心律失常是青壮年或儿童猝死的常见病因，患者的心脏结构大多正常，伴有相关基因的突变，具有一定的诊治难度。普及与提高遗传性心律失常的临床诊断和治疗水平对降低死亡率具有重要作用。南京医科大学第一附属医院单其俊教授介绍了遗传性心律失常综合征的最新研究进展。

一、长QT综合征（LQTS）遗传性LQTS是由于编码心脏离子通道的基因突变导致的一组临床综合征。目前分子遗传学研究已确认了17个致病基因。其中位于KCNQ1、KCNH2和KCN5A基因突变所造成的LQT1、LQT2和LQT3这3种亚型占基因确诊患者的92%。中国LQTS研究的数据表明，3个主要亚型中以2型最为常见。

QT间期延长是LQTS心电图的特征性改变，但有时可不明显。LQT1型多表现为T波增宽，T波切迹是LQT2型的典型表现，LQT3型ST段明显延长。

LQTS的临床诊断和基因诊断之间存在较大差异，通过基因筛查更容易发现无临床症状的基因携带者。基因型阳性者在一定因素（如自律性、自主神经调节、药物等）的影响下可出现心律失常症状。

2016年发表的一项研究，共纳入34例LQT3型患者，给予美西律8±0.5mg/(kg·d)。治疗前QTc>500ms者22例，QTc≤460ms者0例；经治疗后QTc>500ms者减为6例，QTc≤460ms者增至20例。且心律失常事件从治疗前的23%降至4%（P=0.031），100例/年的平均心律失常事件从10.2%降至1.3%（P=0.0097）。该研究表明，美西律可缩短QT间期，且对降低心律失常事件、死亡率具有显著作用。

二、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）CPVT是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性疾病，以双向形室性心动过速（bVT）为特征，常表现为晕厥、心跳骤停、心脏性猝死等，死亡率高。

以下面的心电图为例，患者心率逐渐增快，表现为室性早搏，最后发展为bVT，但QT间期正常，这是CPVT典型的心电图表现。

《2015 ECS室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》推荐CPVT的诊断要点包括：①心脏结构正常；静息心电图正常；但运动或情绪应激下可出现bVT或多形性室速（Ⅰ，C）。②患者携带RyR2/CASQ2基因或该基因发生突变（Ⅰ，C）。

三、短QT综合征（SQTS）SQTS轻者可无症状，室性心律失常发作时可导致晕厥，重者可发生心脏性猝死。《2015 ECS室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》把QTc≤340ms作为诊断SQTS的其中一个标准（Ⅰ，C）；或者QTc≤360ms同时合并下列一条：存在相关基因突变、有SQTS家族史、有40岁前猝死家族史或有室速/室颤病史且不合并其他心脏疾病（Ⅱ，C）。

四、Brugada综合征Brugada综合征是以心电图右胸导联ST段抬高，伴有不同程度的心脏传导阻滞，具有潜在恶性心律失常危险和心脏性猝死为特征的遗传性疾病。

《2015 ECS室性心律失常管理和心脏性猝死预防指南》明确了Brugada综合征的诊断标准，即V1或V2导联出现自发的或钠通道阻滞剂诱发的I型Brugada心电图改变，这两个导联可以放置在第2～第4肋间（Ⅰ，C）。

最新研究发现，对于V1～V3导联心电图正常者，将导联放置在第2～第4肋间后，若出现典型的Brugada综合征心电图改变，可明确诊断。

五、致心律失常性右室心肌病（ARVC）ARVC多伴有不同程度的心脏功能障碍，最终可导致心力衰竭和恶性室性心律失常，甚至心脏性猝死，严重危及患者的生命。

最新研究发现，ARVC由桥粒蛋白基因突变所致，心肌细胞被脂肪和纤维组织代替，瘢痕内存活心肌折返，从而引起室性心动过速。持久、频繁和高强度的运动可增加桥粒蛋白突变携带者ARVC发生室速/室颤和房颤的发生率，因而应限制这些患者进行持久、频繁的高强度运动。

2014年一项研究显示，ARVC进行性疾病开始时心电和结构均正常，而随着时间的延长，可表现为单纯电活动异常，心电图可出现改变；最后，心电和结构均异常，且临床表现与运动量和随访时间相关。

由于ARVC存在多个折返环，导管消融只是姑息性治疗，但相对安全，适用于药物难治性和无休止性室速。现代心内外膜解剖标测技术为ARVC无心律失常生存和减少ICD电击带来了希望。

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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 刘倩