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大病医保新规定 你看好吗?

“一人得大病、全家陷困境”,对于家有重症患者的家庭来说,这种困境有望解除了。日前,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,指出要在2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人,同时让大病医保的支付比例达到50%以上,今后还要逐步提高,到2017年,建立比较完善的大病保险制度。

究竟什么是大病医保,哪些人将从中受益呢?

大病医保新规定 你看好吗?

可以从图中看到,大病医保是在城乡居民基本医疗保险——也就是城镇居民医保与新农合——基础上的“再保险”,针对的是城镇非从业人口和农村人口。而对于广大“上班族”来说,他们的参保方式是城镇职工医疗保险。那么,大病医保与城镇职工医保有何不同呢?

城镇职工医保的报销是按比例进行的,报销比例与用药情况、医疗等级等因素有关,一般在70%左右浮动。大病医保是如何报销呢?这个“大病”又是如何界定呢?

大病医保新规定 你看好吗?

对于经大病医保报销后,自付费用仍有困难的患者,医疗救助机构、慈善机构等将给予帮助。

大病医保将大大减轻患者的经济压力,大病医保的资金又是从哪儿来的呢?资金安全又如何保障呢?

大病医保新规定 你看好吗?


小宝小声说

 大病医保从“全覆盖”到“真公平”,中间不只有“一步之遥”,还有不少技术问题尚待解决。例如,各地的执行标准尚未统一,什么样的人群被认定为“没有支付能力”,需要在大病保险报销的基础上进行医疗救助等,切实从老百姓经济实力考虑,少点门槛,发挥大的作用才是最关键。

下边我们来更深入了解大病医保! 关于大病医保报销你想知道的都在这里!

一、大病医保目前具体囊括哪些病?

大家最关注的问题莫过于大病医保包括哪些病以及大病医保范围有哪些。虽然大病医保并没有明确规定病种,然而,20余种新农合重大疾病却具有参考意义,分别包括:

儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病 、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批20个病种纳入大病医保范围。

有些城市大病医疗保险所保障的大病,不是按照病种,而是按照居民个人花费界定的。比如北京,只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用,在基本医疗保险报销后”的高额费用,才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围,进行“二次报销”。  无论是按病种,还是按费用,都指向了一点,那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。

二、超过多少金额才可以报销呢?

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件显示,以“个人年度累计负担的合规医疗费用”超过“当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”为判定标准,具体金额由地方政府确定。一般说来,超过5000元即可。

三、大病报销比例是多少?

由于大病保险是属于二次报销。因此在社保中的医保报销后,个人还需要支付的那部分医疗费用,才可以给予再次报销,报销金额不少于50%。还有一点值得注意,报销比例是分段递增的,一般你支付的费用越多,报销比例就越高。在此整理了以下几个参照标准:

四、具体报销流程是怎样的?

我们以上海目前的报销流程为例:

1、参保居民发生大病医疗费用后,应在医疗费用收据开具之日起的六个月内到本人选定的商业保险机构申请报销大病医疗费用,并提供相应的材料。

2、商业保险机构受理申请后,按照本市居民大病保险的有关规定对医疗费用进行审核。

3、商业保险机构在5个工作日内完成申报医疗费用的审核、结算及报销款支付。报销款的支付原则上采用银行卡的形式。

五、这八种情况是不给予报销的!

1、零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等);

2、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

3、各类器官、组织移植的器官源和组织源;

4、超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准;

5、新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用:如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等;

6、美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;

7、突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

8、其他按国家和省级规定需要自理的费用。

六、“二次报销”后仍有困难怎么办?

假如生病者是民政救助对象,还可以领取民政部的部分报销费用。这就是所谓的“基本医保+大病医保+医疗救助”叠加的制度模式。按照这种模式,有很多地区已经可以报销75%以上了!


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