厦门贝尔直升机坠海事故报告出炉：机组飞入平流雾产生错觉坠海

近日，民航华东局航空安全委员会发布了“3·19”厦门一架商用旅游观光直升机在厦门观音山海坠机事故报告。

事故报告指出，空难发生时，厦门观音海域上空存在平流雾，而且平流雾底部距离海面很近。当时直升机里乘坐有2名飞行员，当时坐在左座的张XX操纵直升机飞行的可能性比较大。

两名飞行员驾驶贝尔206B直升机执行目视飞行规则的空中旅游项目。飞行员在执飞航线时，并没有发现气象环境正在快速恶化。在断断续续飞入雾中时也没有采取规避行为，从而进入平流雾引起的仪表气象状态。

目视飞行规则也就是VFR，它指的是飞行员按照目视驾驶飞行器，外界的能见度需要高于目视气象状态。在目视气象状态下，只需要向附近的机场管制单位提出飞行计划书，便可以执行飞行任务。在达到目视飞行规则的高度时，飞行员能自行判断选择理想的飞行高度。但是在机场或机场附近，仍需要按照管制员的指示，按照规定通报位置信息。

而如果能见度不理想的情况下，便需要飞行员执行仪表飞行。这需要飞行员完全依赖仪表进行飞行。此时即便气象环境不佳，飞行员依然能够完成飞行任务。

然而，遗憾的是执行飞行任务的两名飞行员均不具备仪表飞行能力。因此事故报告推测，在左座的飞行员缺乏相应的飞行经验，在失去飞行的目视参考依据时，尝试机动脱离时产生了生理错觉。

机组成员不能解决自身感觉和直升机仪表之间的差异，导致发生空间定向障碍，诱使直升机进入复杂状态。直升机在脱离平流雾底部后，飞行高度距离海平面过近，导致机组成员失去改出机会，最终导致贝尔直升机坠入海中。

直升机飞行员在大雾中飞行，很容易陷入空间迷失状态。即使对于最有经验的飞行员而言，在雾中飞行也是件极具挑战的事儿。著名篮球巨星科比乘坐的直升机就是因恶劣天气导致空难发生。

调查组还给出了直升机适航方面的调查结果。涉事直升机根据机型《检查大纲》按时完成每日例行的航前、航后检查程序。并在规定时间内对直升机进行定期检查，检查结果没有异常。直升机在飞行前，也没有任何故障报告，也没有故障保留情况，直升机检查维护状态正常。

直升机的维修放行人员证照没有问题，他们的维修工作经历、培训和授权均符合相关规定。

根据事发现场的视频记录，可以判断直升机有明显朝向海平面飞行的现象。直升机的旋翼保持转动状态，而且附近的目击者也表示，涉事直升机在事发前并没有发出异响，这可以判断直升机本身没有机械故障发生。

因此，综合上述信息。调查组判断，“3·19”厦门直升机空难的最大原因是，当直升机在目视飞行时，意外进入海上平流雾的仪表气象条件。机组成员在失去目视飞行参照物情况下，产生生理错觉。从而导致空间定向障碍，失去了对直升机的控制。直升机脱离平流雾下方时，距离海平面的高度不够。导致飞行员没有机会改出，直升机最终失事。

调查报告同样指出涉事的北京泛亚通用航空有限公司（简称北京泛亚通航，下同）在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、安全检查落实和应急管理等方面存在问题。北京泛亚通航总部位于北京，是全国性甲类通航企业。

2019年12月19日，北京泛亚通航才取得中国民航商业非运输航空运营人运行合格证，可以经营航空护林、空中游览、航空摄影等业务。2020年1月，该公司在厦门金湾直升机场开始商业运营，后因疫情影响而暂停作业。5月份重启经营，主要是飞行训练和空中旅游。

北京泛亚通航在厦门主要使用贝尔206型直升机进行空中旅游作业，涉事直升机注册号为B-7720，是2021年才被引进的新机型，1月18日开始在厦门金湾正式运营。B-7720投入运营不到3个月时间，空难事故发生。

4月14号，民航局在月度安全运行形势分析会上曾将厦门直升机坠海事件，列为3月份运输航空征候典型事故案例。其他还包括“3·1”北大荒通航吉安坠机、“3.3”翔龙通航胶州市迫降侧翻。这三起通航事故一共导致9人遇难。