血管内超声：介入医生的另一只眼

赵蓓，宋大鹏，解放军306医院，心血管内科

品牌质量管理办公室左天宇编辑

病例介绍：患者男性，65岁，反复心前区疼痛4年。入院诊断不稳定型心绞痛，行冠状动脉造影术（CAG），结果示左主干（LM）未端80%狭窄，前降支（LAD）近中段钙化，根部90%病变，回旋支（LCX）口部80%狭窄，为三分叉病变（图1）。在分叉病变处植入2枚支架，并对吻扩张，造影结果良好，支架扩张满意，无残余狭窄，血流TIMI3级（图2）。一年后患者再次出现心前区不适，入院后复查造影示：LM-LAD支架内50%左右狭窄，LM-LCX支架内60%左右狭窄。为进一步明确血管情况，医生对患者进行了冠状动脉内血管超声的检查，结果示再狭窄的部位支架内并没有明显的内膜增生及粥样斑块形成，支架结构完好，狭窄原因考虑为支架的弹性回缩所致（图3），最终选择在弹性回弹的地方给予高压球囊后扩，术后造影示再狭窄部位较前明显缓解，避免了再次植入支架所带来的术后并发症的风险。

图1

血管内超声（IVUS）是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的，应用于临床以诊断血管病变的一种新的诊断手段，在冠心病的诊疗中具有重要指导价值。由于IVUS能够直接显示血管的横断面图像，提供准确的血管信息，多方面弥补血管造影的不足，它就好比介入医生的另一只眼，能够准确的观察血管腔的形态、管壁之间的关系，测量血管狭窄程度和判断斑块的性质，从而更好地指导临床治疗。IVUS主要在以下的心血管病变介入治疗中应用优势：

1、临界病变：冠状动脉临界病变定义是指冠状动脉造影狭窄程40%且＜70％的病变，按目前国际通用的标准冠状动脉狭窄程度＞70％为介入治疗的适应证。临界病变主要是由于斑块破裂、出血和血栓形成，它的发生主要取决于冠状动脉内粥样斑块的性状。IVUS出现之前，冠状动脉造影一直被认为是评价冠状动脉形态的金标准。实际上，CAG仅仅是造影剂填充冠状动脉来间接显示血管内腔长轴的二维图像而已，只能显示血管腔径，不能观察血管壁的结构，特别是对于狭窄严重程度不清的临界病变，CAG难以做出明确的诊断。IVUS通过导管技术将微型化的超声探头置入血管腔内进行显像可提供血管的横截面图像，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，精确测量血管的直径及横截面积，清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征，以确定其狭窄程度及病变类型，被认为是血管检查新的金标准。

图2

2、慢性闭塞性病变（CTO）：指原位冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管完全闭塞，被造影证实正向急性心梗溶栓治疗分级（TIMI）血流为0级。CTO病变介入治疗手术成功率低，并发症、再狭窄和再闭塞发生率高，但近年来随着介入技术的进步以及器械的改进，尤其是IVUS应用于指导CTO病变介入治疗，手术成功率逐渐提高。IVUS作为一种实时的血管腔内显像技术在CTO病变介入治疗中可以帮助鉴别导丝在血管真假腔的位置，指引假腔内的导丝重新进入真腔，是一项有效实用的高级导丝技术。鉴于CTO靶血管长期血液低灌注，造影上会造成对实际血管大小低估，通过IVUS对血管精确测量，可选择合适的支架大小。IVUS可以精确测量血管大小，区分钙化程度，确定导丝穿刺点，证实导丝位置，发现导丝操作相关的血管损伤和优化支架置入。

3、分叉病变： 随着经皮冠状动脉介入治疗的广泛开展，冠状动脉分叉病变比例越来越高，有研究表明冠状动脉分叉病变已占到总病变的15%-20%，分叉病变患者因为分叉部位湍流，剪切力和多层支架金属丝而容易出现较高的手术失败和早期手术并发症以及晚期主要心血管事件，如支架内再狭窄，再次血运重建和支架内血栓形成等风险。分叉病变解剖学和形态学特征是制定技术策略和介入治疗成功的关键因素，IVUS作为精确的血管腔内显像技术，操作比较简单，不需要阻断血流，可以较长时间及重复检查，除了可以精确测量管腔大小，明确分支开口斑块形态和分布，指导选择分叉病变合适的支架术式外，还可以帮助选择合适大小和长度的支架，另外IVUS有助于支架最佳扩张，避免支架膨胀不良、贴壁不良、支架没有覆盖病变、支架过度扩张等。其克服了CAG的不足，提供血管解剖学和斑块形态学有价值的信息，帮助制定合适的治疗策略和优化支架植入，改善分叉病变介入治疗患者的长期预后。

图3

4、主动脉夹层：自发性冠状动脉夹层（SCAD）是引起心肌缺血的少见原因，发生率低，但死亡率高。CAG是以往诊断SCAD最常用的方法，但其对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断存在较大的局限性。IVUS可以清晰显示血管横截面图像，提供有关血管壁和血管腔的诸多信息，并能进行定量分析，从而弥补了CAG的不足。SCAD是原因不明的冠脉中层撕裂或内膜下血肿形成，由于其形态结构多变，CAG并不能全面而准确地反映病变的性质、程度和范围，单纯明确夹层的存在远远不能满足治疗上的需要。IVUS能清晰地显示血管横断面图像，对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断具有一定的优势。

其中夹层真假腔的鉴别对SCAD的支架植入治疗意义最为重大，只有准确判断真假腔，才能确保支架植入前导丝准确放置于真腔，避免支架在假腔中释放。CAG对SCAD的诊断主要依靠对剥脱的夹层内膜片的识别，然而这种内膜片是可透Ｘ线的，所以一旦夹层假腔内血栓形成或者SCAD仅表现为内膜下血肿，CAG只能发现管腔的充盈缺损而无法识别出夹层，往往错误地判断为动脉粥样硬化狭窄。内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构，并与真腔的高回声内层相连，即使假腔内血栓形成，在血栓和内膜片之间仍可显示出清晰的界面。

IVUS能更准确地判定冠状动脉有效管腔的大小、粥样硬化病变的性质及冠状动脉狭窄的程度。IVUS相对于CAG是一种更加精确、更为直观的影像学补充。它更似介入医生的眼睛，帮助我们看清血管内部的结构，指导我们有效合理的运用支架，并在即时评估支架效果以及支架预后评估中都起到了不可替代作用。