识病寻因|不要轻视牙疼，有可能是冠心病

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做医生看病有时候和侦探断案还有异曲同工之处，一个线索需要仔细分析，稍不仔细就会把你引向错误的判断。

比如人们常常习惯说，牙疼不是病，疼起来要人命！似乎牙疼不需要太重视，只是一种雷声大雨点小的疾病。

但是牙疼真的不是严重的疾病吗？患者真的吃吃消炎药止痛药就可以了？会不会有时候牙疼其实是另外一种疾病的表现症状？

我们来看几例病例。

1.一般资料:

男7例、女2例，年龄78~91 岁，平均84. 48 岁。发病至就诊时间1 h～1个月。有糖尿病病史3 例，高血压病病史3 例，冠心病病史2 例。

2.临床表现:

为左下颌后牙痛5 例( 55．56%) ，左上颌后牙痛3 例( 33． 33%) ，右下颌后牙痛1 例( 11． 11%) 。

3.初诊:

本组病初诊为牙龈炎4例，牙髓炎3例，牙隐裂2例，曾给予抗感染、止痛及开髓等治疗无明显效果。

看，初诊的时候简单粗暴地分析，就是牙病嘛！但是患者无明显效果的治疗表示这样的诊断是不正确的。这9位病人，都是一把年纪了，牙痛难忍，又不是洪七公、欧阳锋，还能用真气护护体。治疗无明显效果后，赶紧就转到上级医院了。果然，来到上级医院，检查后发现还另有文章。

4.诊断:

本组转上级医院后结合病史、临床特点及心电图、心肌酶、肌钙蛋白检查，确诊劳力型心绞痛1 例，急性心肌梗死8例（其中下壁心肌梗死2 例，广泛前壁心肌梗死4 例，前间壁心肌梗死2 例）

5.治疗:

心绞痛1 例予休息、吸氧、心电监护、扩张冠状动脉( 硝酸异山梨醇、麝香保心丸) 及抗血小板药( 阿司匹林) 等治疗2 d后牙痛消失，1周后复查心电图ST-T恢复至基线水平，给予出院门诊治疗。

急性心肌梗死8 例中1例按误诊疾病治疗后牙痛未缓解，入上级医院当晚牙痛加重，并向左面颊放射伴心慌、胸闷，心电监护示前壁ST 段弓背型抬高，病理性Q 波，T 波倒置，并有频发室性早搏，静脉滴注硝酸甘油、抗心律失常药，3h 后牙痛缓解，行冠状动脉造影检查示左旋支狭窄＞ 75%，放入支架，后心律失常消失，心电图改善，病情稳定; 其余7 例确诊后给予休息、吸氧、心电监护、抗血小板、低分子肝素、扩张冠状动脉( 硝酸甘油) 及营养心肌( 磷酸肌酸钠) 等治疗后2 ～ 3 d症状缓解。此8 例病情稳定后均给予出院门诊治疗。随访6 ～ 12 个月，所有病例一般情况均良好。

那么问题来了，如何从牙痛中准确识别“心源性牙痛”？

心源性牙痛的临床特点

心源性牙痛不能明确具体疼痛位置，一般呈阵发性剧痛，钝痛或隐痛，疼痛时间及发作频度因人而异，一般数分钟至2 h 不等。心源性牙痛经休息、舌下含服硝酸酯类扩张冠状动脉药疼痛可缓解或消失；典型心源性牙痛可伴胸闷、心慌、胸骨后压迫感、窒息感，亦可表现为单纯的牙痛，牙痛程度与牙齿检查结果不相符，有患者可见牙冠楔形缺损、牙隐裂、牙龈轻微充血，疼痛可向颈、臂、肩、咽部放射。心源性牙痛可发生在较年轻患者，但主要发生在50 ～ 70 岁男性。

与其他牙痛的鉴别诊断

临床上心源性牙痛应与牙髓炎、牙龈炎和牙隐裂所致牙痛相鉴别。

牙髓炎所致牙痛一般均有龋齿，当龋齿发展到一定深度，达到牙髓或接近牙髓时龋齿洞内的细菌可直接通过牙本质小管进入到牙髓腔内，引起牙髓炎; 或牙冠部有楔状缺损使细菌易侵入牙髓腔内。

这种疼痛一般较难忍，无间歇性，多在夜间睡眠时疼痛严重，疼痛常沿三叉神经分布区域或放射到同侧上下牙或头面部，急性牙髓炎时常为跳动性疼痛，冷刺激时疼痛可暂时缓解，当开髓减压后，剧痛可骤减。

牙龈炎可见牙龈红肿、触痛。牙隐裂可见牙本质裂线，叩击牙有酸痛感。心源性牙痛一般都有诱发因素，如劳累后、活动后。

心源性牙痛牙齿一般无明显损坏体征，疼痛程度与牙损程度不相称，心电图及心肌酶检查常有明显异常。

避免误诊小贴士：

①熟练掌握冠心病发病特点: 熟悉冠心病发病特点，特别是对以异位疼痛为首发表现冠心病，掌握那些少见但又非常重要的特殊表现，如不明原因牙痛、咽部不适、肩臂痛等。

②详细询问病史并认真体格检查:临床上对以难以解释牙痛、咽痛及下颌痛为首发表现，经对症处理不能缓解者，应高度怀疑急性心肌梗死，详细询问有无过劳、饱餐及情绪激动等诱发因素，并认真进行体格检查，避免或减少遗漏相关体征。

③及时完善相关检查: 临床遇及类似本文患者时应及时完善冠心病相关检查，如心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查，条件允许者可做冠状动脉造影检查和心肌酶、肌钙蛋白测定，尤其是肌钙蛋白检测，对诊断冠心病具有高度敏感性和良好重复性。

④发散诊断思维: 鉴别诊断时要克服先入为主定势思维，拓宽诊断思维。

⑤加强心电图基本知识学习: 少数急性心肌梗死在发病后3 ～ 7 d心电图出现暂时“伪改善”，若恰在此时行心电图检查可致误诊，故对疑似急性心肌梗死患者不能因1或2 次心电图检查无典型改变就轻易否定。

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看到这儿是不是要感慨，做一名医术精深的医生不容易呀！少年易老学难成！一入江湖岁月催！

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参考文献：临床误诊误治杂志，2016年5月第29卷第5期，以牙痛为首发表现的冠心病九例误诊讨论，李路军