清远调整市外就医医保标准 未经转诊私自市外就医，报销比例下调
清远日报讯 记者黄扬梅 通讯员曹耀宝 市外就医待遇标准，关系到千家万户。昨日上午，市人力资源和社会保障局组织召开了清远市调整市外就医待遇标准听证会，就我市医保参保人市外医疗机构住院发生的基本医疗费用报销比例进行调整。听证会最终通过听证事项。市外就医新的医保待遇标准将以正式出台文件为准。
我市医保基金市外就医 结算支付额支出增长过快
“我市医保基金市外就医结算支付额支出增长过快，对清远市本市医疗水平的提高，对清远市医疗机构的可持续发展，对本市医疗保险参保人的基本利益产生不利影响。”本次听证会听证陈述人、市人力资源和社会保障局副局长谢万成表示，依据2014年度报表数据统计，2014年我市城镇职工和城乡居民市外就医人次占就医总人次的11%，结算金额却达4.41亿元（其中异地联网结算1.39亿），占当年医保基金收入总额的24%，占当年医保基金住院费用支出的35%，而且呈快速增长趋势。
市人力资源和社会保障局拟定了《关于调整清远市医疗保险参保人市外就医待遇标准的通知》，并召开了本次市外就医待遇标准听证会，广泛听取社会各界的意见。参会代表既有市政协、社保、法制等部门推选的代表，有医疗专家、药师，也有通过公开报名的10名普通参保人。
本次听证会的内容主要是将现行市外就医基本医疗费用报销比例（城镇职工退休参保人70%、在职参保人67%，城乡居民一级医院80%、二级医院65%，三级医院45%），根据不同情形进行调整。
具体有三种情形：
一是清远市定点医疗机构未开展或未成熟开展的诊疗技术及相应疾病（市外诊治病种共69种），市外住院发生的基本医疗费用支付比例对比现行市外就医标准有所提高，即城镇职工退休参保人90%、在职参保人87%，城乡居民一级医院90%、二级医院75%、三级医院55%。
二是经清远市二级以上医疗机构开具市外就医转诊证明，在市外住院发生的基本医疗费用的支付比例与现行标准相比保持不变。即城镇职工退休参保人70%、在职参保人67%，城乡居民一级医院80%、二级医院65%，三级医院45%。
三是未经我市二级以上医疗机构开具市外就医转诊证明，在市外住院发生的基本医疗费用的支付比例将降低，即城镇职工退休参保人50%、在职参保人47%，城乡居民一级医院70%、二级医院55%、三级医院35%。
未经转诊私自市外就医的参保人 其报销比例将下调
目前，我市现行的市内住院报销比例为：城镇职工退休参保人90%、在职参保人87%，城乡居民一级医院90%、二级医院75%、三级医院55%。现行的市外就医报销比例为：城镇职工退休参保人70%、在职参保人67%，城乡居民一级医院80%、二级医院65%、三级医院45%。
听证事项通过听证后，第一种清远市定点医疗机构未开展或未成熟开展的诊疗技术及相应疾病，经二级甲等综合医院及三级医院核定后，其市外住院发生的基本医疗费用按我市现行市内住院的支付比例支付，比现行市外就医标准有所提高，城镇职工退休参保人和在职参保人提高了20%，城乡居民一级医院、二级医院、三级医院都分别提高了10%。
第二种情况经二级甲等综合医院及三级医院开具市外就医转诊证明的，属市外转诊病种，其在市外住院发生的基本医疗费用，相对市内住院的支付比例按城镇职工退休参保人和在职参保人下降20%、城乡居民一级医院、二级医院、三级医院分别都下降10%的比例支付；但是市外就医报销比例与现行市外就医标准相比保持不变。
第三种情况未经二级甲等综合医院及三级医院开具市外就医转诊证明到市外住院的，属个人市外住院病种，其市外住院发生的基本医疗费用相对市内住院的支付比例按城镇职工退休参保人和在职参保人下降40%，城乡居民一级医院、二级医院、三级医院分别都下降20%。市外就医报销比例较现行市外就医标准下降，城镇职工退休参保人和在职参保人下降20%，城乡居民一级医院、二级医院、三级医院分别下降10%。
“调整报销比例后，未经转诊，私自市外就医的参保人，其市外住院发生的基本医疗费用相对市内住院的支付比例按城镇职工下降40%，市外就医报销比例较本地就医报销比例下降幅度较大，有利于防止我市医疗机构可以治疗的患者前往外地就医。”谢万成说。
■ 链接
根据《关于调整清远市医疗保险参保人市外就医待遇标准的通知》（征求意见稿）规定，市内二级甲等综合医院及三级医院可根据下列情况直接向市外医疗机构转诊：
（一）病情危重的急诊病人，合并器官功能衰竭治疗风险高的；（二）非急诊的病人，经医疗机构诊治，仍不能确诊的；（三）经医疗机构诊治，认为预后差的；（四）经医疗机构治疗后，效果欠佳等。
市外转院率控制指标为：二级甲等综合医院市外转院率≤2%；三级医院市外转院率≤4%。
可以直接转诊的疾病和诊疗技术目录
序号 病种和诊疗技术名称
1伽马刀放射治疗
2立体定向手术治疗
3心内膜活检
4心脏移植术
5肺移植术
6心肺联合移植术
7肝移植术
81型糖尿病胰岛移植术
9血浆置换治疗
10小肠移植术
11肾移植术
12造血干细胞移植术
13角膜移植术
14准分子手术
15YAG激光治疗（后囊膜、虹膜、睫状体）
16全耳再造术
17肝干细胞移植术
18肝细胞移植术
19DC细胞回输免疫治疗
20NK细胞回输免疫治疗
21进行性肌营养不良症
22线粒体肌病与脑肌病
23脑干肿瘤
24全脑室出血
25需要确诊的矽肺
26急性主动脉夹层动脉瘤
27先天性心脏病大动脉错位
28先天性心脏病肺动脉闭锁
29先天性心脏病左心室发育不全综合症
30先天性心脏病单心室
31wilson`s病
32胆道闭锁
33门静脉海绵样变
34炎性肠病并肠瘘
35放射性肠炎
36短肠综合症
37高位先天性肛门闭锁
38手足口病2期及2期以上
39儿童腭-心-面综合征
40坏疽性口炎
41幼年型皮肌病
42新生儿硬化病
43生长激素缺乏性侏儒症
44下丘脑-垂体不敏感综合征
45生长激素释放抑制激素瘤
46松果体激素相关疾病
47多内分泌腺功能减退综合征
48糖原累积病
49卟啉病
50高氨基酸尿症
51血色病
52粘多糖病
53 葡萄糖脑苷脂累积病
54果糖不耐受
55铜累积症
56系统性淀粉样变性
57半乳糖血症
58埃博拉病毒感染
59布加综合征
60先天性脊柱侧弯
61脊索瘤
62先天性无阴道
63妊娠期急性脂肪肝
64产科DIC
65麻痹性斜视
66恶性泪腺肿瘤
67恶性组织细胞病
68血栓性血小板减少性紫癜
69石骨症
■ 问与答
市民代表禤小杏：第二种情况所提到的市外就医是需转诊证明的，开具转诊证明需达到一定的条件，清远本地三级的医院如何把市外就医转诊率控制在4%以内？
谢万成回应：4%这个数据是根据历年社保计算机系统的记录和数据分析所得，具体来说是根据全市医疗机构批准的到市外就医的人员占当年市内外就医总人数的比例综合分析所得的，具有客观性和科学性。
医生代表邹冬玲：不严重的疾病，本市城镇职工参保人，包括退休的和在职的，在市外就医的报销比例没有一级、二级、三级医院之分。如果在市外一级医院就医，拿回清远市报销，其报销比例较低，是否能提高到90%，与本市城乡居民参保人一致？
谢万成回应：城镇职工参保人在城市，就医条件较好，职工报销比例较高，本地住院退休职工90%，在职职工87%，在异地长期居住的城镇职工参保人可以办理异地定居报销手续，报销比例和本地的一致，不分医院级别，退休职工90%，在职职工87%。
医疗专家代表潘桂常：第一种可直接转诊的69种病种中有些是医生难以判断的，怎么办？建议发现是疑诊的也可以直接转诊。
谢万成回应：这个意见可以采纳，但是需要医生有良好的职业道德，承担相应的风险，社保局和医院多沟通，对有些疑难杂症，确实难以判断的，怎么样定，医院、社保局、卫计局要多协调解决。
清远手机报代表：小病不舍近求远，应该要理解政策，病有轻重之分，医院开具转诊证明，是否需要一个完善科学的机制，经首诊医院的多位医务人员或医院科室充分讨论后才转诊？
谢万成回应：制定科学的经办规程，需要社保局，卫计局，医院三方，在国家总原则的框架内执行，急诊情况下该果断转院的就转院，如果因讨论病情没有及时转院而延误病情，病人有可能会很危险，所以需要灵活处理。
■ 提醒
参保人需到市外医疗机构住院，应办理什么手续？
参保人到市外联网医疗机构住院的可直接到参保所属社保局进行异地住院登记，并凭本人身份证和社保部门打印的“清远市医疗保险异地住院登记回执”（一式两份，参保人、社保局各执一份）到联网医疗机构住院登记、发生的住院费用可直接在医院结算，参保人只须支付个人自付金额，报销额由社保部门与医疗机构结算。
参保人到市外非联网医疗机构住院的需入院前到当地社保局填写“市外就医申请表”，批准后，方可入院、报销，否则，不予报销。
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