嘿，姑娘，你真的想做这个丰胸手术吗？

星期日周刊记者 顾筝

讲述人：鹿斌

职业：复旦大学附属华山医院内分泌科副主任医师

去年5月我去美国的麻省总医院进行为期三个月的交流访问。在美国，每年都有医院的排名，前三名，常常由麻省总医院，梅奥诊所，约翰·霍普金斯医院轮流坐庄，去年，正好是麻省总医院拔得头筹，获得排名第一的殊荣，医院上下都很高兴和自豪，院内还张贴着醒目的宣传语：我们是第一，因为你们（指医生）是第一。就连我这样的访问医生也被分发了印着这句宣传语的纪念饼干。

三个月的交流时间要参与到医院的临床工作中，麻省总医院派了一名内分泌科医生带我，他看门诊，去做会诊，我都跟随左右。在这过程中，我们常常会就一些病例的处理进行讨论，我发现，由于文化背景的差异，我们两国的医生在治疗方案的选择上会有很不一样的处理。

故事一，要做丰胸手术的尿崩症女孩

有一个小女孩六岁时在脑垂体附近的位置长了一个生殖细胞瘤，当时治疗之后出现了尿崩症，和垂体前叶功能减退。所幸内分泌科的医生一直在帮她做替代治疗，靠着药物维持垂体功能的正常，一晃，已经十四年过去了。

20岁的女孩有了更多的需求，她来医院想做丰胸手术。可是要放入体内的丰胸假体有五分之一的概率会破掉，破掉之后假体内所包含的2升水会被吸收到体内。像我们正常健康的人体，吸收了2升水会自动排出体外，可是像她那样有尿崩症的病人，平时是靠着药物维持身体水分的平衡，这样她的身体就存在着风险，万一假体破掉，水分进入体内之后不容易马上排出来，会影响到体内电解质，引起电解质紊乱等问题。整容科的医生考虑到这种风险，就让她先来看内分泌科医生。

我的带教医生问我，如果是在中国，碰到这种情况，会怎么处理?我告诉他，在中国，绝大部分的医生都会劝她不要冒风险，因为这个手术并不是必须的。

可是，老外医生的处理和我们很不一样。他们很尊重病人的诉求，首先考虑的是如何在把风险降到最低的情况下，满足病人的需求。我的带教医生给女孩想了办法，让她到病房里住一天，监测电解质的情况。其实，在监测电解质的情况下，90%以上都是没有问题的，但是在国内，只要我们觉得有万分之一的风险，且这个手术并不是必须的，我们很有可能就不会同意做。国外的医生当然并不是毫无原则地同意病人提出的任何要求，但是只要他们认为风险可控，就会尊重病人的要求。

我并不是说这两种处理孰好孰坏，我并不认为他是错的，他也不认为我是错的，我们只是由不同的文化背景所决定的不同处理方案。我甚至觉得，在中国，这样的女孩根本没可能来医院。这个女孩住在纽约，他们全家花了三个多小时开车来波士顿看整形医生，她的胸部在我看来完全没有问题，可她的父母非常支持她的这个决定，而在中国，如果女儿有这样的想法，我想大部分父母都会觉得她疯了吧。

故事二，不愿再次开刀的库欣病女士

有一部美剧叫《周一清晨》，讲的是在一所医院，每到周一，医生们都会召开一个晨会，讨论在治疗过程中的困难，失败……

在麻省总院，也有“周一清晨”，每到这时，不同科室的医生都会自觉聚拢到会议室，共同讨论一些病例。现在在美国，医学界人士越来越意识到，对于医学的教育和培训，不能以科室来分，而是应该以疾病为抓手，不同科室的医生共同进行讨论。

那个周一早晨，讨论的是这样一个病例。一个50多岁的女士，得了库欣病（垂体瘤的一种）。这个疾病比较容易复发，她之前开过一刀，这次根据详细检查比较肯定为复发，并且通过磁共振发现很明确的肿瘤。

该怎么治疗？有三种选择，一是再开一刀，二是采用药物治疗，三是试试伽马刀。这时中美医生在选择上都是建议首选再开一刀，但是这位女士特别不想开第二刀，她觉得特别痛苦，接下来中美治疗选择就会有一些差别。在国内，我们会告诉病人和家属，不开这刀，其它的治疗力度都比较弱，不容易根治，将来会很麻烦；如果开刀，当然还是会有再次复发的几率，但是不复发的几率更大，这就像赌博一样，有把握赢的机会明显更高，当然要去赌，赌赢了，就是痊愈。我们会更多从“病”的角度去和病人交流，治疗的选择当然有ABC三个，但我们医生会用各种迂回的方法，让患者最后接受对“病”最有利的开刀治疗。

针对这个病例，美国医生们讨论得非常激烈。脑外科医生和内分泌科医生之间有讨论，把ABC三种选择讲给病人听，也分别告诉她三种选择的优处和弊端，但是他们不做她的思想工作，尊重她不想做手术的想法，接受她这一决定，非常坚定地决定不开刀，美国医生更多会从“人”的角度去和病人沟通。

最后对这个病人的处理是进行药物治疗，在药物的治疗下，患者的皮质醇确实降下来很多，但是我不知道这样能坚持多久。而且随着患者年纪变大，心肺功能减退，可能以后她的身体条件就不允许再做手术了，错过这次手术的机会，真的好吗？对此，我还是有困惑。

活着，还要活得很好

做医生，就是不断地在做选择。

选择要不要做手术？选择治疗方案A或是B?

我在美国医院访问，很大的感触就是美国医生们更看重病人的诉求，而我们更看重的是，病该如何处理？

要评论哪种更好，更正确，真的很难说。

不过在美国的访问学习，对我的影响是，一是在业务上，受到了更规范的培训，另一个很重要的是，我们现在往往是雪中送炭，治疗想的是如何让病人活着。可是在美国，医生想的不仅是让病人活着，还要让他们活得很好。

比如说同样面对垂体功能不好的病人，我们想到的肯定是要给病人替代正常，让他们活着。可是在美国，医生会多想一步，病人在药物的控制下，能维持正常，可是过十多年几十年，可能会骨质疏松得很严重，美国医生就会提前想到几十年后会发生的事情，会一直关注骨代谢的指标，防患于未然。美国医生也会建议某些患者补充生长激素，而在国内，一是由于价格贵，二是由于不重视，医生很少会向合适的成人垂体功能减退患者提到生长激素。如果不补充生长激素，并不会影响生命，但是患者可能会显得懒洋洋。在国内，大家一般的想法就是懒就懒吧，谁生了病不懒洋洋呢，可在国外，为了让患者过得和正常人一样，医生们会积极地想办法。这一点，是我在那边学到的，以及会更多运用到以后工作中的东西。