专家讲糖郭艺芳：降糖治疗、降糖药物与心血管风险

大血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因，因而降低心血管事件风险是糖尿病患者综合干预的主要目标。如何在不增加心血管风险的前提下降低血糖水平是我们必须正视与重视的问题。

虽然一些学者一直在竭力捍卫强化降糖的理念，但基于现有研究证据，至少可得出两点结论：其一，强化降糖不能改善大血管预后，甚至会增加不良心血管事件发生率；其二，强化降糖可显著增加低血糖事件风险，后者可能与心血管事件增加有关。正因如此，目前国内外指南着力倡导以患者为中心的、个体化的血糖管理策略。

近日有两项研究值得深思：

6月6日，一项回顾性研究中，作者以31542例HbA1C<7%、未应用胰岛素治疗且过去12个月内未发生严重低血糖或高血糖事件的患者为对象，分析了强化降糖与低血糖风险之间的关系。

结论认为，超过20%的患者受到不必要的强化血糖控制，对于年龄≥75岁或存在明显合并症的患者，强化降糖使低血糖风险倍增。

这一研究结果是在预料之中的，但在临床上却常被忽略，很多患者甚至医生仍然努力使这些高危患者的血糖水平控制在正常或接近正常范围内。除了强化降糖本身会因增加低血糖风险而对心血管系统产生不利影响，降糖药物本身的心血管安全性也是一个值得关注的话题。

6月2日，一项观察性研究共纳入2024例2型糖尿病患者，旨在比较不同心血管危险水平的患者应用二甲双胍或磺脲类药物对心血管终点事件的影响。

中位数随访时间5年，研究终点为心血管死亡与全因死亡。结果显示，只有在NT-proBNP≥300 pg/ml的患者亚组，二甲双胍才能较磺脲类药物治疗更多心血管获益。在其他患者中，二甲双胍并无显著优势。

虽然单此一项研究并不能得出最后结论，但本研究再次提示，从心血管效应来看，传统降糖药物之间的优劣仍需更多论证。

近来，降糖药物的临床研究渐入佳境，关于降糖新药的心血管终点试验不断揭晓。从EMPA-REG到LEADER与SUSTAIN-6试验，先后证实了SGLT-2抑制剂恩格列净、GLP-1类似物利拉鲁肽和索玛鲁肽能够带来大血管获益。

虽然这些研究的详细数据尚未完全公布，其获益的最终机制仍有待于深入探讨。但从本质上来讲，这些研究并不能反映降糖新药的心血管净效应，其所揭示的是SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂相对于其他降糖药物（特别是以二甲双胍和磺脲类药物为主的传统降糖药）的获益情况。

换言之，这些研究取得阳性结果，所提示的是降糖新药优于传统降糖药。毋庸置疑，这些新药的上市与临床推广应用，为2型糖尿病患者心血管预后的改善带来新希望。也正因如此，随着时间的推移，降糖药物的临床应用格局必将逐渐发生改变。只要对患者有益的药物，都是值得我们期待的。

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