虞先濬教授：胰腺肿瘤外科研究想要"接地气"，到底有多难？
胰腺癌被誉为"癌中之王"，胰腺肿瘤外科也是临床医生面对的"最困难最严峻"的肿瘤难题，如何让"高大上"的胰腺癌研究成果真正的"接地气"？
作者：kuku兜
来源：医学界肿瘤频道
7月16日，第十届中国抗癌协会胰腺癌专委会（PCCA）年会暨第三节上海胰腺肿瘤论坛在上海召开。复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科主任，复旦大学胰腺肿瘤研究所所长虞先濬教授发表了题为 《胰腺癌外科个体化综合治疗，我们在何方？我们将至何方？》的精彩报告。
会后，虞教授就胰腺癌研究及诊治的发展方向接受了《医学界》等媒体采访。
"胰腺癌的诊治当然需要高大上的科学研究，但更需要能够直接应用于临床接地气的研究！"当医学界记者问及教授对当今肿瘤基因组学及分子水平研究发展之迅猛的具体评价时，虞教授用通俗易懂的说辞给出了回答。
虞先濬教授在报告中向与会者介绍国外各项胰腺癌相关研究成果
前沿研究与临床脱节？从耗资1亿的这项研究说起…
在报告伊始，虞先濬教授便抛出了本次报告的两个关键词："高大上"的研究应如何转化为"接地气"的临床应用？
虞教授首先引用了一项来自《Nature》杂志的重磅研究成果。该研究历经1年时间，确立了32个常见突变位点及10个主要信号通路，将胰腺癌依据mRNA表达分为鳞状上皮型、胰腺来源型、免疫原性型及异常分化的内外分泌型4型，并对这4型的基因表达差异、发生发展与临床预后特征进行了具体描述。
据称，这项研究耗资1个亿，是一项名副其实的"高大上"研究，而究其临床的真正效用却价值甚微。
虞教授指出，许多临床医生对于分子分型的认识仍停留在浅层。许多精深的研究都脱离了临床，没有对临床情况的总体把握，无法从临床中发现问题、思考问题以及利用基础研究解决问题，就很难真正的找寻到胰腺癌科研的真谛所在。
前沿研究与临床脱节现象是如今胰腺癌研究中出现的一个关键问题。虞教授强调，我们应着眼于眼前，把视野拉回临床，做那些能够直接有利于临床患者预后并使他们真正获益的研究。
采访中，虞教授将人们对胰腺癌的研究方向形象地比作由梦进入现实的"大门"，只有摸索到了分子分型的这扇门，才能更好的开展疾病的相关研究与临床应用。
显然，肺癌、乳腺癌已找到了这扇"大门"，即找对了研究开展的方向。而缘于其特殊性与复杂性，胰腺癌还徘徊在大门之外，仍处于摸索阶段。不过，虞教授依然充满期许地说道，"分子分型是一个梦，所以这是一个逐梦的过程。"
真正接地气的研究长啥样？来看这2方面的研究…
对于胰腺癌的诊断，我们往往仅局限于影像学，对肿瘤指标的认识也很局限，光凭数值的高低来决定施行手术与否，以至于许多患者在术后往往预后不良。
虞教授指出，对于胰腺癌的判断应有一个共建的评估。若能准确通过手术病理结果和肿瘤学指标评估患者，就能有效甄别手术获益人群，充分结合化疗手段，综合治疗从而提高手术的有效性。
1.手术切缘病理结果与中位生存期的关系
虞教授在报告中介绍了一项真正"接地气"的临床研究。
这项来自美国麻省总医院普外科Andrew L. Warshaw教授的研究总结了医院15年资料中1705名胰腺癌患者的不同手术切除情况及预后状况。值得关注的是，手术R0-wide级别，即手术切缘1mm内均未见肿瘤细胞的胰腺癌患者的中位生存期长达35个月。
事实上，这170名的R0-wide患者几乎都是早期发现/低肿瘤负荷、低侵袭性胰腺癌患者。可见，早期发现/低肿瘤负荷、低侵袭性胰腺癌患者若在手术中能达到R0-wide级别，则其预后将大大延长至3年之久。
2. 肿瘤标记物可预测胰腺癌手术预后
CA199是胰腺癌主要的血清肿瘤标志物，并与预后息息相关。在CA199从0到无穷大的范围中，有两个区间尤其值得关注，分别为CA19-9正常值区间（0-37）以及CA19-9≥1000U/mL区间。
若仅按照肿瘤标记物的高低值来判断胰腺癌的预后，针对这两个区间就会出现两个问题。CA19-9值在正常区间内的患者一定预后良好吗？其实并不。因为Lewis阴性胰腺癌患者的CA19-9并不分泌，从而导致假阴性。反之，CA19-9值超过1000U/mL预后一定差吗？这亦不可一概而论，临床研究表明，只有术后CA19-9不下降才表示真正预后差。
在CA19-9无法独揽全局的情况下，临床上发现了能够鼎力相助的CA125。CA125与胰腺癌微小转移相关，且它的升高与远处转移范围及程度也密切相关。
于是，临床上联合CEA、CA125及CA19-9三种肿瘤标记物得出：针对CEA（+）、CA125（+）且CA19-9≥1000U/ml的"三阳性"人群，无论肿瘤大小，其中位生存期仅有5.4个月，术后半年肿瘤复发率大于90%。因此，这类人群是无法通过手术获益的。
而可通过FUT-3测序准确鉴定出的CEA（+）、CA125（+）且CA19-9（-）"假阴性"人群，其预后同样不良。因此，《外科学年鉴》主编Keith D. Lillemoe曾评论此项研究解决了目前临床上面对CA19-9正常却无法判断其病情变化的窘境。
此外，针对这类手术不获益人群，还可通过功能影像学PET/CT观察到肿瘤代谢负荷高、易早期复发转移的征象，再次验证了肿瘤学特性与患者预后的紧密关系。
除上述肿瘤标志物外，仍有许多指标可有效地反映患者术后预后情况。
"CD15（+）/CD20（+）/CD206（+）"可反映免疫抑制细胞集群的活化，从而预测患者术后疗效较差。
"CD4（+）/CD8（+）/CD117（+）"则反映了免疫杀伤细胞集群的富集与激活，提示患者疗效较好。
综合虞教授介绍的这些胰腺癌前沿研究，我们发现只有能应用于临床的实用研究才是如今医学领域真正需要的。
"问题一定来源于临床实践中，医生要在临床实践中善于发现问题、总结问题、解决问题，运用基础去深究与探索，来寻求真相与答案。"这是虞教授对现今年轻临床医生开展科研工作的叮嘱。
任何一个载入史册的研究，都要经历至少30年的历练
谈到对于现今"分子分型"及"个体化精准治疗"的研究热潮的评价时，虞教授以whipple手术为例，讲述了一项能载入史册的科学研究的必经之路。
1898年，Codivilla首开先河提出了这种可实行的治疗方法；30年代后，这种手术方案已流行于临床运用之中，实现普及化；待到50年代，中国首次跟上了这一世界潮流，也能够开展胰腺手术；在这之后的20年中，外科手术技术迅猛发展，手术范围越来越大，甚至连大血管都能够实现替换；然而，直到2000年，人们开始理性反思这种术式变化对患者预后的真正价值。
而这，就是一项医学研究真正运用于临床并使无数患者获益应经历的不变规律。
如今的个体化精准治疗，还仍处于研究的萌芽阶段，所谓的精准仍停留在"解剖学"层面上，可见未来还有很长的一段路，需要一代代医学工作者的不懈探索。
大专科，小综合，协作共赢是未来诊治方向
虞教授在报告中曾打趣地说道："也许作为一个外科医生，我此次报告中的部分内容可能会遭到许多内科医生拍板砖。"可见，多学科的协作共赢并不像想象中简单，各学科之间也仍然存在争议与隔阂之处。那么如何真正的做到在胰腺癌的诊治中协作共赢呢？
学科之间的许多观点本身就有争议性与交叉性，传统学科各有其壁垒与界限，这是不可避免的。专科化发展带来了医学技术的进步与诊治水平的提高的同时，也加深了各个学科的隔阂。
为缓解这一隔阂，临床研究者们提出了"大专科，小综合"的概念。以胰腺癌作为"大专科"，内部由专门诊治胰腺癌的内科及外科组合成为"小综合"，这样的全新诊治模式将会给胰腺癌的临床诊治带来真正的精准化与个体化。MDT正是将不同患者分类为不同病种来看待，从而实现多学科合作。
胰腺癌的诊治问题绝不是仅依靠单个学科就能完全解决的。围绕胰腺癌外科综合的临床转化研究是虞教授的科研方向。他强调，要实现更好的诊疗效果就必须多学科合作，不能只靠任一学科的单打独斗。外科手术与化疗的紧密配合能更大程度地提升疗效、更精准地筛选患者，因此外科不能离开内科闭门造车。反之，内科若离开了手术，想要单凭化疗使大量患者长存的可能性也是很小的。
贴合本次2016PCCA会议"精准规范，协作共赢"的主题，作为外科医生的虞教授并未仅从外科发展单方面入手，而是带来了综合治疗策略的全方位探讨。这也预示着胰腺癌多学科的综合治疗是此次论坛的核心话题，也是未来胰腺癌诊治的主要方向。
在报告最后，虞教授对广大有志于胰腺肿瘤研究的工作者提出了寄语：为了攻克这一最为困难最为严峻的肿瘤难关，我们应有勇有谋、遵循规律，始终致力于学科建设之中。
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