产后,你的耻骨联合还好吗?
多因素作用下,产后可能导致耻骨联合分离。
作者:高玙,周霞
指导老师:康复医学科治疗师长 郑停停 主管技师
来源 中山大学附属第六医院 康复医学科 (微信号:zz6ykfk)
耻骨联合分离
耻骨联合分离,是生产过程中出现的关节和韧带创伤性的中断或撕裂,多表现为耻骨联合区域剧烈的疼痛。其病因尚不清楚,但孕时激素水平、生物力学、代谢的变化,生产时的创伤等因素都会诱发耻骨联合的分离。通常耻骨联合间隙为4-5mm,若产后耻骨联合间距>6mm,可诊断为耻骨联合分离,发病率为1:300~1:30000。
患者主诉
患者女,35岁,孕3产2,经阴道孕39周顺产,无妊娠期并发症,孕前BMI 22.3,出生前BMI 29.75。新生儿正常,出生体重3.24kg,混合喂养。产后2h如厕时发现下肢无力,翻身困难,产后24h总出血量180ml。产后2天出现耻骨联合疼痛,翻身痛,下床不能。
体格检查
产后2天经客观检查显示:
1)生命体征平稳。
2)腹部外观微隆、柔软无疼痛;子宫部位触诊硬如额,宫底于脐下不足2指;腹直肌分离检查示有4指宽;腹围100cm,臀围103cm。
3)盆底视诊会阴有撕裂缝痕,恶露鲜红,无异味;无溢尿;盆底肌肉控制正常。
4)骨盆触诊,双侧髂骨位置正常,骶髂关节正常;耻骨联合上缘有明显的压痛,NRS评分3-4分。
5)影像提示:耻骨联合分离1.1cm。
6)特殊检查:4字试验(+)—主诉耻骨联合及腹股沟区域疼痛,右侧较明显 ;骨盆分离试验(+);抗阻内收试验(+);双腿因耻骨联合区域疼痛无力无法抬起,触诊腹股沟区有压痛。
8)日常生活功能:Barthel指数:35分,重度依赖,长时间卧床及疼痛导致洗澡、平地走和上下楼梯不能。
图一:耻骨联合触诊
图二:抗阻内收试验
图三:骨盆分离试验
(图一&二:右和左侧的4字试验)
功能诊断和目标
1、产后耻骨联合分离。
2、床上翻身困难,行走不能。
短期目标:缓解疼痛,稳定耻骨联合,促进自行翻身及下床行走。
长期目标:促进耻骨联合分离恢复正常;增强体质,提高生活质量。
康复干预
(1)超声治疗,消炎止痛;
(2)TENS,止痛,促进局部血液循环;
(3)产后康复治疗仪,用于子宫复旧,促进子宫收缩,恶露排出;
(4)运动训练:
踝泵训练,促进血液循环,防止卧床并发症(如下图)。
双腿交替屈伸运动,维持关节活动度,激活腹部核心肌群,促进子宫收缩,促进恶露排出(如下图)。
双腿屈膝夹臀抬起运动,促进核心肌肉力量,提高骨盆带的稳定性(如下图)。
双上肢(抗阻)抬举呼吸运动,保持卧床期呼吸能力,增强体质(如下图)。
屈膝位髋关节抗阻外展运动,激活耻骨联合周围及臀部的肌群,稳定骨盆,缓解疼痛。
腹式呼吸训练,促进产后子宫复旧,激活耻骨联合区域的软组织,促进恢复。
注意事项
1)双腿屈曲夹臀抬起过程中抬起高度不要超过1个拳头,尤其不要高于心脏,以防止子宫内恶露回流引起子宫栓塞。
2)运动时配合呼吸勿憋气。
3)下床行走时佩戴骨盆固定带。
4)物理因子治疗时避免深层透入,注意恶露的排出情况。
5)长时间卧床易引起体位性低血压,注意坐位立起时先适应,动作应缓慢。
治疗效果
治疗3天后,患者疼痛有明显缓解,可以自行翻身及下床行走。
NRS(疼痛数字评估):由4分降为1分。
ADL评分:由35分转为95分,仅系鞋带需要别人辅助,生活基本可自理。
治疗后的功能表现(如下图)
治疗总结与思考
首先,进行耻骨联合分离的物理治疗之前,应该全面地了解患者病史、孕期和产程,然后对她们出现的症状作出合理的判断,并设计针对性的治疗方案;此外,患者的宣教很重要,比如她们的日常姿势(坐、站、卧等)、孕期的运动习惯、体姿控制及产后的骨盆稳定、和核心肌力恢复等等。最后,特别是孕期和产后的女性应对自身身体状态有全面的认识,积极配合治疗,即可在短期内达到康复效果。
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