「中美病例教学」急性心肌梗死诊疗的曲折历程

“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学”专栏第九期上线了。CNAHA与国内多家大型教学医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。本期病例由复旦大学附属金山医院龚辉教授提供。

2月28日上午11：30，在复旦大学附属金山医院心内科会议室内，由中方龚辉主任带领的冠脉团队，再次网络连线“中美病例教学”美方专家，在线讨论了1例急性心肌梗死患者 的诊疗。美方由加州大学戴维斯医学中心范大立教授，萨特医疗中心眭子健医生，北卡罗来纳大学医疗保健系统戴旭明医生，洛杉矶西达斯西奈医学中心蔡丽英医生，纽约地区多家医院刘侃医生，圣路易斯华盛顿大学欧家福医生，圣弗朗西斯医院等多家医院的周延廷医生和高磊医生，及普罗维登斯波特兰医疗中心黄小严医生等参加。

病史

患者，男性，38岁，因主诉“突发胸闷、胸痛1小时”入急诊科就诊。1小时前，患者突发胸骨后疼痛，呈压榨性，伴胸闷、濒死感、大汗，持续不缓解，至急诊科就诊。患者否认高血压病史及糖尿病病史，否认家族性心脏病病史，吸烟（1-2包，15年），饮酒（少量，15年）。查体示，血压120/70 mmHg，心率72次/分，余体检（-）。心电图示，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.5 mm，考虑急性下壁心肌梗死Killip I 级。

急诊PCI

冠脉造影显示，LM正常；LAD全程可见弥漫性钙化伴“串珠样”病变，近中段最狭窄处为80%，中段可见长心肌桥形成，约1 cm，收缩期压缩60%，可见向RCA远段供血的侧支，D1弥漫钙化伴“串珠样”病变，最狭窄处为80%，TIMI血流3级；LCX近段以下完全闭塞，TIMI血流0级，中间支钙化伴“串珠样”病变，最狭窄处为90%；RCA全程可见弥漫钙化伴“串珠样”病变，最狭窄处为80%，远段完全闭塞，TIMI血流0级。左室后支弥漫性病变，最狭窄处为60%，后降支弥漫性病变，最狭窄处为50%，TIMI血流3级，如下图。

根据上述情况，拟对RCA行PCI术，但导丝始终无法到达远端，故终止尝试。后对LCX行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），导丝达到远段，球囊开通血管后，可见LCX全程弥漫钙化伴“串珠样”病变，最狭窄处为80%，TIMI血流恢复到3级。术中，患者血压降低，心超可见少量心包积液，考虑存在心包填塞的可能。遂决定停止支架置入。复查RCA显示，右冠远端有造影剂残留，提示RCA远端穿孔。利用微导管向右冠远端注射明胶海绵后，血压回升，与家属商议后，决定行择期PCI。

术后，给予阿司匹林肠溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、美托洛尔缓释片23.75 mg qd、盐酸贝那普利片2.5 mg qd、低分子肝素5000 IU q12h等进行冠心病二级预防并完善实验室检查。

血细胞分析显示，白细胞13.88×10⁹/L、余（-）；C反应蛋白（CRP）10.79 mg/L；降钙素原在正常范围内，血沉亦正常；肝肾功能++、电解质（-）；糖化血红蛋白5.60 %、空腹血糖（-）；TG 8.75 mmol/L、TC 6.33 mmol/L、HDL 0.93 mmol/L、LDL 3.38 mmol/L。

尿常规未见异常；尿系列蛋白（-）。甲状腺功能（-）。BNP为23.3 pg/ml，并连续5天监测患者心肌三联酶水平，分别为：CK-MB＞80.0 ng/ml、 MYO 266 ng/ml、cTNI 26.8 ng/ml→CK-MB＞80.0 ng/ml、MYO 183 ng/ml、 cTNI＞30.0 ng/ml→CK-MB 24.6 ng/ml、MYO 87.4 ng/ml、cTNI 23.9 ng/ml→CK-MB 4.2 ng/ml、MYO 92.5 ng/ml、cTNI 12.1 ng/ml→CK-MB 1.4 ng/ml、MYO 79.2 ng/ml、cTNI 10.1 ng/ml。

心脏超声检查显示，左房内径44 mm、左室舒张末内径54 mm、左室收缩末内径37 mm、室间隔厚度11 mm、左室后壁11 mm、EF 60%、FS 32%。心脏超声检查提示，患者左室壁多节段活动异常，左房增大伴轻度二尖瓣反流，如下图。

心电图显示，窦性心律，II、III、avF导联呈QS型、T波倒置，如下图。

入院5天后再行PCI

对LCX近中段、中间支、LAD中段行PCI：在LCX近中段病变处置入一枚支架（4.0 mm×18 mm），狭窄消失；在中间支病变处置入2.5 mm×29 mm及2.5 mm×23 mm支架各一枚，后扩张后狭窄消失；在LAD中段病变处置入一枚2.75 mm×29 mm支架，后扩张后狭窄消失；但血管瘤样改变仍存在，如下图。

PCI后3天，患者出院。院外口服阿司匹林肠溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、美托洛尔缓释片47.5 mg qd、盐酸贝那普利片2.5 mg qd、单硝酸异山梨酯缓释片 20 mg qd。

那么，该例患者的冠脉病变为何如此严重？动脉瘤样表现的病因又是什么？患者是否应行择期PCI开通右冠？

讨论

病例汇报结束，中美专家针对上述病例及问题，展开了激烈的讨论。

首先，范大立教授表示， 38岁男性，无高血压、糖尿病及家族性心脏病病史等危险因素，胸痛类型不明确，结合心电图II、III、avF导联ST段轻度抬高（0.5 mm），心肌酶谱不高等，诊断为急性心肌梗死并行急诊PCI，证据或不充分。

刘侃医生对范大立教授的观点表示赞同，并指出，仅从临床表现来看，患者或缺少急诊PCI的证据。心电图虽有ST段抬高，但并不典型，且其他导联无ST段压低。此时，患者可能并非为典型的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），进一步的诊断可通过计算TIMI评分来明确诊断。38岁（＜65岁）、胸痛、心肌酶阴性，大概计算一下，TIMI评分为2-3分，并非高危患者。此时，应行心脏超声检查来辅助诊断。另外，术后患者心肌酶升高，或为PCI引发。

周延廷医生表示，右冠病变可考虑慢性栓塞，左冠病变应计算SYNTAX积分，必要时可行冠脉搭桥术；冠脉病变呈动脉瘤样改变，可考虑患者是否伴有川崎病。

睦子健医生指出，38岁年轻患者已有如此严重的冠脉病变，除吸烟危险因素外，还应警惕是否合并家族性高血脂症病史。另外，患者血管表现为严重弥漫性病变，局部瘤样改变，要考虑有无结缔组织病变，或是否由自身免疫性血管炎症引发，如系统性红斑狼疮（SLE）、川崎病（多在婴幼儿时期出现）。应先查明病因，再行支架置入，若为血管炎引起，则应治疗原发病血管炎，而不需要置入支架。高磊医生同样指出，患者TG明显升高（8.75 mmol/L），应警惕家族性高脂血症，并需进一步完善血脂检查以协助鉴别。

对于上述质疑，龚辉教授进行了解释。其表示，该患者心电图ST段抬高虽不明显，发病1h心肌酶谱也未升高，但胸痛明显呈频死感。急诊冠脉造影提示，右冠远端及回旋支近端闭塞，可明确诊断为急性心肌梗死。急诊PCI时，导丝很难通过右冠、而回旋支进入顺畅，考虑右冠为慢性完全闭塞病变（CTO），回旋支为罪犯血管。术前，患者心肌酶谱不高，或与发病时间过短有关；术后，心肌酶谱升高，介入操作所致升高一般不超过1-2 ng/ml，而本例患者心肌酶＞30 ng/ml，故介入相关可能性不大。另外，38岁年轻患者，三支血管多处伴有瘤状扩张，行冠脉搭桥时难度较大，且术后10年再狭窄率高，再次血运重建较为困难，故不推荐冠脉搭桥术。

随后，徐明医生指出，根据患者的冠脉造影图像，可考虑严重冠状动脉粥样硬化病变。若患者有缺血症状，可用软导丝试探，明确罪犯血管。另外，患者的SYNTAX SCORE积分不高，冠脉搭桥后桥血管再次血管成形术困难，因此推荐行PCI而非冠脉搭桥术。康复后可行运动试验、心肌核素显像，如有心肌缺血，可以尝试开通右冠CTO。

最后，周延廷医生针对本例患者的药物治疗发表了自己的观点。其表示，冠脉造影提示，患者TIMI血流2-3级，建议使用华法林+阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗栓治疗1月，口服阿托伐他汀80 mg qn进行降脂治疗；1月后，可停用阿司匹林肠溶片，口服华法林+氯吡格雷进行抗栓治疗。

专家简介

龚辉，医学博士，主任医师，硕士生导师，金山医院内科副主任、心内科主任。具有丰富的心血管疾病（如：心律失常、心衰、冠心病、心梗、高血压、外周血管性疾病等）诊疗经验；尤其擅长心脏介入治疗，包括冠脉造影、冠脉内支架术、肾动脉支架、快速性心律失常的电生理检查及射频消融、各类起搏器的植入等多个方面。同时，熟悉对内科常见病、多发病的诊治。已发表论文30余篇，其中SCI论文7篇。

现主持上海市科委引导项目一项，上海市卫计委课题一项，已完成上海市卫生局课题2项。现担任第三届上海市中西医结合学会心血管专业委员会常务委员；上海市中西医结合学会第一届脑心同治委员会委员；中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员；第一届上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员；上海市生物工程学会起搏与电生理委员会第九届委员；上海医师协会心血管分会首届委员会委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会上海分联盟常务委员、全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会理事、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会第一届委员、金山区医学会第四届理事等。并被聘为上海市住院医生规范化培训结业综合考核考官。担任金山区医疗鉴定专家、金山区心血管内科质控小组组长。

CNAHA简介

CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于2006年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有500余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。

复旦大学附属金山医院心内科简介

金山医院心血管内科，现有42张病床（含心电监护室床位9张），并配有心电图室、心血管超声室等辅助检查室。科室还拥有超声诊断仪、心血管超声诊断仪、DSA系统、主动脉内球囊反搏泵、电生理记录仪、射频消融仪等一批先进医疗设备。

现有教授、主任医师2名，副主任医师3名，主治医师6名等，其中硕士生导师1名，博士2名，硕士8名。并且科内医生曾获多种荣誉，包括享有国务院特殊津贴、上海市岗位能手、上海市第二届十佳医师、上海市优秀住院医师带教老师等。

目前，心血管内科能对冠心病、心肌梗塞、病毒性心肌炎、高血压及各种原因引起的心力衰竭、心律失常等急、危、重症进行救治；并开展了心动过缓的单、双腔起搏器，心律失常的心脏复律除颤器（ICD），心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）等多种治疗方法。同时，借助DSA系统开展了冠脉造影、经皮血管腔内成形术（PTCA）、冠脉内支架术、肾动脉支架、房缺、室缺、动脉导管未闭的封堵术及快速心律失常的射频消融等一系列心血管介入治疗手术。

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作者 龚辉 潘力健 史益军 张和细 ┆ 编辑 郭雪梅 ┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟