家庭医生日|细评九国家庭医生制度

《中国慢性病防治工作规划（2012—2015）》公布，我国慢性病目前确诊患者已达2.6亿人，死亡人数占总死亡人数1 030万人的85%，疾病负担占总疾病负担的70%。慢性病已成为我国重要的公共卫生问题。经验告诉我们，一味地提高医疗技术水平，而忽视预防保健和社会卫生服务，将会使医疗费用加剧上涨且健康水平不能明显改善。而创新性地全面推进家庭医生服务工作，加强基层医疗体系建设将对该现象有比较显著的改善。

家庭医生制是指通过契约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。

家庭医生是欧美国家普遍采用的一种有效的健康管理模式，例如英国、古巴和丹麦等国家早在20 世纪七八十年代起就已经开始在城乡实行了家庭医生模式并逐渐推广到全国。目前，世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用。

然而，家庭医生制度在我国还处于探索的阶段，我国在20世纪后期，家庭医生服务才刚刚兴起，其走过了起步较为艰难并不断认识、再完善和再深化的过程。在当下进一步深化我国家庭医生服务模式的关键阶段，继续积极学习和借鉴国外家庭医生服务模式及激励机制是不可跳过的必经之路，对我国家庭医生制度的建立具有重要意义。

各国家庭医生服务情况

英国

以家庭医生为主题的社区首诊制在英国国民卫生保健（NHS） 制度中发挥重要作用。其家庭医生需经全科医学轮转培训，会接受系统的沟通技巧、咨询技巧的培训，是临床技能全面的基层医疗保健人才。人数约占临床医生比例50%。NHS规定每位居民就诊需签约一名家庭医生（负责1800-3200位居民），与其建立长期、连续、信任的医疗服务关系，除意外事故、急诊、心脏病、急性脑溢血等情况外，居民去其他专科医院就诊必须经过签约家庭医生转诊，否则将不予报销，家庭医生在把守医疗费用大门上具有较大权力。家庭医生收入主要来自政府津贴，还有部分收费服务项目收入。

政府根据家庭医生的签约数量及按人头购买服务支付给家庭医生一笔费用，当中已包括该患者在上转医院继续治疗发生的费用。这要求家庭医生积极妥善地处理患者的健康问题，必要时转诊至能满足病情需要的医院，以免耽误患者病情，导致治疗费用的增加。

美国

美国社区卫生服务主要由家庭医生负责，一般由大约10名家庭医生共同在社区建立一家诊所，为所在社区的居民提供医疗保健服务。家庭医生人数约占临床医生比例60%。通常社区居民80%-90%的健康问题能在家庭医生诊所得到妥善解决，仅有6.3%的患者需要经家庭医生转诊至专科医生继续接受治疗。管理式保健是美国医疗保健一较大特色，以健康维持组织（HMOs）为代表。保险公司为每位参保者指定一名家庭医生，通常一名家庭医生管理2000-2300名参保者。参保者如有病情需要必须转诊到专科医院的，必须由保险公司指定的家庭医生转诊，费用采用按人头对医疗服务提供方进行定额支付。

德国

德国枟健康保险法枠明确规定实施家庭医生首诊制，家庭医生很好地扮演了卫生服务体制守门人角色。德国主要通过法定医疗保险，辅以私人医疗保险以及对各类弱势群体的补贴，实现对国内居民保险全覆盖。家庭医生人数约占临床医生比例42%。德国医疗保险机构向居民筹募资金，然后与医师协会签订合同，同医疗机构或医生购买服务。居民首诊必须到家庭医生处，经家庭医生转诊才能到医院进行手术或者住院，否则不报销所产生的医疗费用。与美国不同的是，居民在选择首诊医生和转诊医生时有较大的自主权，需要转诊时由居民和家庭医生共同决定转诊到哪家医院，并非由家庭医生独自决定。一般一名家庭医生管理1000-1500名参保者。德国服务支付方式主要包括按工资付费、人头付费及服务项目付费，目前，按点数与诊断组定额支付制度（DRG）被引入其支付体系内，在费用控制上取得了较好效果。

澳大利亚

澳大利亚由公立医疗机构和私立医疗机构构成的混合体提供社区卫生服务，医院不设置普通门诊，实施家庭医生首诊与转诊制度。居民可随意选择或更改自己的家庭医生，通常家庭医生与社区居民签约相对稳定。为吸引居民与其签约并就诊，医生必须具备提供高质量医疗服务的能力。因此，澳大利亚家庭医生的继续教育要求很高，定期需接受专业医学会的评估考察，终身接受继续教育。家庭医生人数约占临床医生人数45%。澳大利亚家庭医生虽属于私人开业，收入来源主要来自政府。政府按服务项目向家庭医生支付费用。每年澳大利亚有80%以上的居民寻求过家庭医生服务，90%的健康问题与需求都能在家庭医生诊所内得到解决，家庭医生接诊总量占门急诊总量的96%。

意大利

家庭医生纳入公务员管理在世界卫生组织进行的191个国家的医疗卫生体制评价中，意大利的医疗体制排名仅次于法国，位于全球第2位，这足以见证意大利医疗卫生体制的合理性及先进性。意大利的免费医疗体制覆盖全民，包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务。门诊交挂号费，心理辅导、牙科矫形、整形美容等殊诊疗项目收取最低费用，并向弱势群体倾斜，如患者属于低收入人群，挂号费也免收。

意大利实行大区医疗自治制，各个大区有一定的医疗自主权，不同大区的模式不尽相同，托斯卡纳大区的医疗模式在意大利位于前列，目前正在全国推广。医院之间也存在着竞争关系，如果服务质量好，就会有更多的资金流入，从而有利于医院进一步发展。由于近几年意大利及欧盟经济并不景气，日益增加的医疗支出给意大利政府构成了巨大的压力，意大利政府要求各大区通过科学规划、内部挖潜等措施来保证医疗服务的高质量。

加拿大

加拿大医生分家庭医生和专科医生两类，90%的国民拥有家庭医生。患者原则上须先看家庭医生，由家庭医生对患者情况进行简单的判断和治疗，并由家庭医生决定是否需要进一步看专科医生。实际上，家庭医生充当“守门人”，取代了门诊部医生的工作。这可起到分流病人的作用，也大大减少了小病大治的现象，缓解了专科级医院的压力，是节约医疗资源的有效模式。

在每个家庭医生诊所都放置有免费领取的各种健康手册，由于是多元文化国家，手册不仅有当地语言的，还有中文、韩文、印地语、意大利语等不同语种。

巴西

巴西医疗体系分为综合门诊部和流动服务点、专科性医疗机构和医院。综合门诊部一般负责所在地区居民一生的健康管理和疾病防控工作，其以家庭医生（家庭医生＋妇科、儿科医生）为核心，配备2名护士和4名社区服务管理员（负责探视家庭以及发现相关医疗卫生问题），一个团队负责1000个家庭（4000人）左右的健康服务；所需要的经费由联邦政府负责。

朝鲜

朝鲜家庭医生责任制是指由医生承担一定数量的户籍人口的医疗卫生服务工作，对家庭内所有成员进行预防、治疗和有计划的健康管理。目前有家庭责任医生44670名，平均一个医生负责130个家庭。朝鲜的家庭医生责任制政策的特点之一是预防为主，按照预防医学的要求实施医师责任制。二是全面免费治疗，财政承担所有居民疾病诊断、用药、手术和其他治疗费用以及医生出诊、预防接种、健康咨询等费用。三是把家庭医生责任制纳入区域卫生规划内。四是以居民健康管理为重点，全科医疗和专科医疗服务相配合。朝鲜家庭医生责任制坚持以下原则：一是尽可能贴近居民；二是家庭责任制和单位责任制相结合；三是注重预防和健康管理；四是改善服务质量。

中国

2009年起，国内部分医疗卫生事业发达地区，如北京、武汉、上海等地，在大力夯实社区卫生服务网络的基础上，尝试开展了“家庭医生网格化服务”和“家庭医生签约制”等形式的服务，比如北京的家庭医生式服务、武汉的家庭医生责任制、上海的家庭医生制度等，当然这些服务目前均建立在自愿签约基础上，“分片包干、团队合作、责任到人”，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的服务模式。对现有政策的突破不大，更多的是现有全科团队服务模式的进一步深化。部分地区如青岛、深圳等，对于特定人群（如高龄老人、贫困人群或外来务工人员）要求其首诊在社区卫生服务机构，但总体上均属于局部的探索和试点，而且也是以机构首诊为主。

我国家庭医生制度模式各地模式

北京

北京市2011年下发了《北京市家庭医生式服务工作方案》，在全市范围内逐步推行家庭医生式的服务“家庭医生式”服务是以社区卫生服务团队为核心，在自愿签约、规范服务的原则下，服务团队与服务家庭签订协议，建立服务联系卡，为保证服务质量，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。所有居住在北京市的居民都可以与附近的社区卫生服务中心签约，没有户籍限制。“家庭医生式”服务团队由全科医生、社区护士以及预防保健人员组成，与家庭医生式服务团队签约的家庭将享受个性化服务，每年对居民进行一次健康评估，并制订个性化健康规划，使居民知道自己的健康状况以及如何自我干预；重点对老年人、妇女、儿童和慢性病患者，提供24小时电话健康咨询和分类指导服务；对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务等。截至2015年11月底，北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务累计签约359万户、740万人，与普及目标差距较大。

上海

上海市长宁区自2008年起开始试点全科团队服务模式的责任医生制，选取周桥街道社区卫生服务中心对家庭责任医生制度的探索进行试点。2010年，长宁区被列为上海市家庭医生制服务试点区之一，实行家庭医生制全覆盖，被列为长宁区政府实事项目重点推进。2012年，长宁区被列为“全国全科医生执业方式和服务模式改革试点区”，主要特色是建立陈华医生工作室，探索将民政部门认定的贫困保障对象首诊定点在社区，并给予医疗费用减免，对重点人群进行健康管理，并开展“四医联动”的特色服务。

上海市浦东新区早在2000年开始探索家庭医生责任制，2010年上海市实施家庭医生制度，被列为试点区之一，遴选塘桥、潍坊、金杨、高桥、康桥、大团等街道（镇）作为试点，先试点，后推广。首先从最有求医需求、缺乏医疗资源和社会人脉资源的中低收入居民入手，为这部分居民配备24小时免费家庭医生，2013年浦东为这项工作先期投入2000万元。

上海市闸北区于2010年6月开始探索健康服务责任制试点，2011年1月在健康服务责任制的基础上，启动开展家庭医生制服务试点，探索五星家庭医生激励机制及健康管理部为载体的社区健康管理模式，完善社区卫生服务中心家庭医生支撑平台的建设，由健康管理部统筹家庭医生工作，开展物联网等签约居民自我健康管理设备的试点应用。

目前家庭医生已覆盖全市所有社区，截至2015年底，共签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。

深圳

深圳市作为经济特区，外来务工人员较多，外来人口约占常住人口的50%。区域开展家庭医生制服务，列入区政府实事项目，有明确的经费投入保障机制。实行自愿签约服务，签约对象以重点人群为主，签约后进行差异化的服务。家庭医生制度的实施由卫生局牵头，社康办具体负责，社康中心为综合性医院的一部分，双向转诊通畅，并与2013年5月推出在社区卫生服务中心免费看病，治疗由社保支付。同时，为配合家庭医生制度顺利实施，上级医院开展专科专病追踪，巡诊叠加服务以吸引居民社区就诊和首诊。今年，深圳将全面推进家庭医生服务。到 2017 年，深圳户籍人口的家庭医生服务签约率达到 50% 以上，老年人以及高血压、糖尿病患者等重点人群签约服务率 ≥70%，高血压、糖尿病患者规范化管理率 ≥50%；到 2020 年，常住人口家庭医生签约服务覆盖率 ≥50%，其中重点人群签约服务率 ≥80%；高血压、糖尿病患者规范化管理率 ≥60%。

日前，市卫计委等单位联合印发了《深圳市全面推进家庭医生服务的实施方案》的通知，要求依托家庭医生服务团队提升对市民的综合性医疗健康服务水平，为自愿签约的居民提供约定的基本医疗卫生服务和个性化医疗健康服务。

江苏

江苏省2011年下发了《关于建立家庭医生制度的指导意见》要求2012年，全省所有城市社区卫生服务中心启动实施家庭医生制度，由家庭医生与社区家庭进行签约，65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者的家庭签约率达50%以上，家庭医生主要提供基本医疗与基本公共卫生服务，对在健康管理中发现问题的居民，及时给予医学指导或转诊建议等，对居民是否在家庭医生处首诊没有做出规定，居民仍可自由就诊。

成都

成都市2011年下发了《成都市城乡基层医疗卫生机构推行家庭医生服务模式试点的实施方案》，选择了锦江区、青羊区、金牛区等11个区县的社区卫生服务机构先行试点，每个试点区县可全面开展或选择几个条件较好的机构试点实施，计划到2013年在全市建立比较完善的家庭医生制度，按辖区常住人口每600户家庭配置一个家庭医生团队，每个团队由1名家庭医生、1名社区护士、1名公共卫生人员组成。试点各区县可根据当地居民的需求和家庭医生团队的服务能力，提供相适应的个性化服务，按规定建立有偿契约，实施惠民和便民服务，以残疾人、老年人、慢性病患者等重点人群为主要服务对象，逐步实现全覆盖。随着试点的推进，成都市将力争3-5年内，让家庭医生签约每个常住居民家庭，并逐步实行家庭医生首诊制，形成“小病在社区、大病到医院、康复回到社区”的分级就诊新格局。

青岛

青岛市医疗保险管理部门是制订家庭医生签约服务政策的主体，通过家庭医生签约服务推动社区卫生服务中心建设。市南区作为青岛市的较早的试点区之一，以医疗保险为抓手，实行签约定点医疗机构，社区首诊实施43种大病减免优惠政策，双向转诊推行医保统筹支付减免优惠政策。

2011年推出家庭医生制服务社区免费看病，治疗费用有社保支付，同时，上级医院计划组织专家下社区，开展专科专病追踪、巡诊叠加服务等。

武汉

2009年，武汉提出家庭医生制度，武汉市武昌区成立由全科医生、公共卫生医生、社区护士组成的“家庭医生服务团队”，拥有近800名“家庭医生”覆盖七成居民区。并依托政府公共卫生服务网络，建立起了覆盖全区的“家庭医生呼叫平台”。开展自愿签约，采取分片包干，服务团队划分责任社区、以家庭为单位签约，一个家庭医生服务1000名居民，将外来人口纳入服务对象，对慢性病、行动不便的患者推行全程照顾医疗服务。