口服降糖药失效后，中国T2DM的用药选择应何去何从？

随着新型注射药物的不断推出，胰岛素作为口服降糖药（OAD）控制血糖不达标时首选用药的地位是否已经遭到了冲击？我国胰岛素治疗的现状如何？请看小编从会场发回的报道。

来源：医学界内分泌频道

目前，全球糖尿病患者的数量已达3.87亿，预计2035年将上升至5.92亿人次，糖尿病已成为威胁全世界人民生命健康的重要危险因素。日前，于浙江上虞召开的第七届“肥胖与糖尿病论坛”详细剖析了我国糖尿病的防治现状与药物研发的最新进展，会上关于OAD失效后2型糖尿病（T2DM）用药选择的探讨主要集中在以下几个方面。

第七届“肥胖与糖尿病论坛”

一、我国T2DM起始胰岛素治疗现状堪忧

北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授在题为《中国T2DM起始胰岛素治疗现状及对策》的报告中指出，在ORBIT的研究中提示，我国T2DM起始胰岛素治疗现状主要存在以下几大问题：

⑴ 严重滞后目前我国T2DM起始胰岛素治疗晚，半数以上的患者在起始使用胰岛素时HbA_1c已＞9%，三分之一的患者已合并至少一种并发症；

⑵ 起始胰岛素治疗后，剂量调整不充分在六个月的随访期内，胰岛素剂量仅有0.03U/kg的涨幅，且40%的患者从未进行剂量调整。

北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授

基于此种现状，纪教授给出的建议是，除了严格参照指南给出的建议进行用药外，还需做到血糖水平与HbA_1c的早期监测，最好以患者自我调整基础胰岛素剂量代替医生调整，并给予患者相应的预期，以防患者出现心理上的胰岛素抵抗。

我国T2DM起始胰岛素时，HbA_1c水平较高、病程较长

二、胰岛素治疗已经“out”了吗？

答案是否定的，胰岛素是迄今最强的降糖药物。来自东南大学医学院的孙子林教授指出，在BMI正常乃至轻微偏高的糖尿病患者中，胰岛素的收效利大于弊，胰岛素仍是OAD控制不达标时公认最有效的选择。此外，孙教授推荐在以下两种情况时优先使用胰岛素：

东南大学医学院孙子林教授

⑴大剂量的OADs治疗后仍HbA_1c＞7%时，应启用胰岛素治疗；

⑵新诊断T2DM患者HbA_1c大于9%时，采用短期胰岛素强化治疗。

其原因在于：在单个OAD失效时即起始胰岛素治疗，更有助于患者的血糖达标；基线空腹血糖（FPG）越低，起始胰岛素治疗后的FPG达标率越高；基线糖尿病病程越短，起始胰岛素治疗后HbA_1cFPG达标率越高，低血糖风险越小。

不过，胰岛素是一把双刃剑，它在有效降低血糖的同时会带来如下副作用：

⑴ 低血糖在2016最新AACE/ACE的指南中指出，胰岛素治疗低血糖风险高，为中至重度；

⑵ 体重增加在UKPDS10年的随访中，使用胰岛素的患者体重平均增加4.0kg；

⑶ 心血管风险在2015年一项回顾性队列研究纳入的10422例接受胰岛素治疗的二型糖尿病患者中，结果显示胰岛素治疗会显著增高心血管事件（P＜0.05）及全因死亡风险（P＜0.001）。

三、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是注射用降糖药物的新选择

长海医院内分泌科主任、本次会议的主席邹大进教授指出，与传统的胰岛素相比，GLP-1RA具有一定的优势。它通过直接作用于胰岛β细胞的机制，在拥有与胰岛素相近的降糖效果之外，有着较低的心血管风险，并且能在有效降低体重的同时更有利于血糖的控制，可用于长期治疗以改善胰岛素敏感性，甚至可用于β细胞功能的改善。

长海医院内分泌科主任、本次会议的主席邹大进教授

但时至今日，关于GLP-1RA副作用的争论仍从未停歇，加之其价格不菲的客观原因，GLP-1RA仍不作为降糖药物的首选。

当然，T2DM的管理应着眼于预后，须涵盖除血糖之外风险因素的控制，兼顾心血管风险、体重、体脂、β细胞功能等方面。GLP-1RA与基础胰岛素联用具有互补作用，根据《中国2型糖尿病防治指南》，小编认为：在选择用药方面应综合考虑此二者的利弊，不能一概而论。

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