王东伟：老年冠心病患者社区心脏康复有氧及抗阻训练指导

随着中国人口老龄化进程的加剧以及冠心病介入治疗、搭桥手术的普及，冠心病PCI术后、心肌梗死后心力衰竭、搭桥术后的患者数量迅猛增加。我国需要心脏康复的人群的增多和心血管医生对心血管疾病预防、康复认识的提高，使得国内众多大城市综合性三甲机构积极组建心脏康复中心，从事心脏康复事业的心血管医生也是呈几何倍数增长。这么多大医院的医生在踊跃参与心脏康复，仅能完成心脏康复的院内和门诊康复的程序，能坚持完成12周以上康复的患者少之又少，怎么能实现降低心血管死亡风险的目标呢？所以重要的心脏康复阵地在社区，能够吸引曾参加过院内和门诊康复的有基本康复理念的“逃兵”实现长期的康复。社区康复对于有多种共病的老年冠心病患者可能更能提高依从性，有研究显示，当心脏康复运动训练进入第Ⅲ阶段时，老年病人可能获益。

如果社区心脏康复能得到一名或多名医生的支持，该康复程序是最成功的。医生是康复程序的“催化剂”，是心脏康复团队的核心，我国急需探寻心脏康复领域社区与三级医院医疗服务紧密结合的模式，才能真正实现最成功的康复。

社区性第Ⅲ阶段心脏康复的入选和排除标准

1. 入选

① 心血管意外事件后病情稳定的或患慢性稳定性心绞痛者

② 已证实可能自心脏康复中获益者

③ 由医生推荐者

④ 入选3个月内完成一次运动心电图检查

⑤ 证实能够负担相关费用者

2. 排除

① 已完成规定目标者

② 证实能够独立继续保持进步或正接受非正规程序者

③ 不符合安全指南规定者

④ 医学上的不稳定状况者

心脏康复的核心内容是运动锻炼，运动疗法的益处已被国外许多机构证实，结合我国老年冠心病患者家庭环境、文化程度及身体素质多方面因素，如何制定更加个体化的运动处方呢？老年人全身动脉硬化、动脉弹性下降明显的特点更要严格执行运动过程的三部曲：准备活动、活动调整期、恢复期。

（一） 有氧运动：

1. 频率 老年人运动耐量普遍低下，活动能力受骨关节炎的影响明显，建议改变3次/周的运动刺激方案，选择每天2-3次，每次10分钟，可把运动时间均匀分配在一周内。此方案对大多数活动能力低于5个代谢当量的病人较为适用。对于运动能力较强的老年患者也可按照5次/周，每天30分钟的原则进行。

2. 强度 由于社区未来可能难以实现心肺运动试验检查条件，所以难以按照摄氧量精确的计算指导运动强度，最方便准确的方法还是心率法，也就是常用的Karvonen法，用最大心率减去静息心率乘以所希望的运动强度参数（百分比）再加上静息心率即可计算出目标心率。建议老年人选择中低运动强度40％起始，根据个人情况逐步增加至60％。自觉疲劳程度标尺法方便易行，但老年人理解力及自我感知能力下降使得其准确性大幅下降。门诊康复后建议患者配备心率表，从而实现运动中心率的实时反映，避免在没有监护条件时，高强度运动带来的心脏风险。

以上的控制运动强度方法要因人而异，发生症状是运动强度上限的绝对标志。若活动时出现明显而稳定的症状，则运动强度必须低于这一阈值水平。通常选择症状发生时心率次数以下10-12次/分作为运动强度的上限水平。

3. 运动持续时间

大多数冠心病患者的运动调整期最佳运动时间为20-40分钟，对于老年人若减少运动强度，则可适当延长运动时间。对于不能维持规定运动强度的老年人，间歇运动方案也可以取得良好的运动效果。

4. 运动方式

冠心病患者可耐受多种形式的节律性和重复性的大肌群活动，主要的运动形式是踏车运动、步行。原地踏车运动更适合腰痛、关节疾患的病人。下肢活动受限的患者也可以通过摇臂运动机进行上肢运动锻炼。传统康复医学太极拳、八段锦也为老年冠心病患者院外康复提供了理想的有氧运动方式。太极拳练习能够有效地提高老年人的心肺功能、肌肉力量以及柔韧性，并能够显著提高老年人迷走神经的调节功能，而且在交感-迷走平衡系统中倾向于降低交感神经的调节作用。交感兴奋性升高与心血管事件密切相关，此运动形式为中国特色，需要更多的研究数据证实对于全因死亡、心血管死亡风险的影响。

（二） 抗阻运动

冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的肌肉力量训练，研究表明等张性短距重量训练是安全、有益的。社区心脏康复受场地和经费的限制，徒手训练和弹力带等形式经济-效益比高，病人能够进行小组的训练，提高对康复的认同、产生更多的精神愉悦感，更有利于社区开展运动指导。进行弹力带训练时宜选用红色阻力较小的弹力带。老年人可以每次训练8-10个肌群，每个肌群训练1-2组，每组重复次数增加至15-25次/组。每周对每个肌群训练2-3次。推荐按照Borg评分11-13分的范围运动。社区抗阻运动的时期一定是在院内接受过监护条件下康复4周后，尤其对于急性心肌梗死后、冠脉旁路移植术后的患者要谨慎。

专家简介：

王东伟

郑州大学附属郑州中心医院心脏康复中心主任，副主任医师，曾进修于上海交通大学附属仁济医院，现任中国康复医学会心血管病专委会青年委员，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会常务委员，海促会心脏康复专业委员会河南工作委员会副主任委员，河南省医学科学普及委员会康复专业委员会副主任委员，河南省康复医学会心血管分会常务委员兼青年学组副主任委员。开展了冠脉造影及介入治疗、临时及永久起搏器植入术、心律失常射频消融治疗、先天性心脏病封堵术等技术，在河南省率先开展了心脏康复评定及治疗工作，在患者运动、药物、营养、心理、戒烟治疗方面进行了深入研究与实践。在北大核心及国家级期刊杂志上发表论文10余篇，编著《循环支持治疗学》、《临床心脏内科常见病诊疗学》专著两部，承担与完成省市科研多项。