头晕、左侧肢体无力1例，你答对了吗

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你答对了吗

首先，恭喜心伙伴"沧海""春雨的欢歌"在我们病例发布后第1个发来正确答案，恭喜心伙伴"豆爹"再次被评为本期学霸！

由于参与病例挑战的心伙伴们远远超过微信后台限制的移入精选数量，所以我们未能将部分优秀回复展示出来，在此再次感谢您的参与！

现摘选部分回复内容如下：

花满楼：① 心电图下壁右室后壁ST抬高，动态改变，心肌酶升高，不排除急性心梗；② LDL小于1.8，无高血压、糖尿病史，不考虑冠脉粥样硬化；③ 一侧肢体肌力减弱，病理征阳性，口角歪斜，视野缺损，不排除脑栓塞；④ 血氧饱和度低，D-二聚体高，肺动脉压高，心电图SⅠQⅢTⅢ改变，不排除肺栓塞；⑤ 同时患者长期服用激素，血液粘稠度高，椎体压缩性骨折导致卧床，存在循环系统血栓形成的可能，导致用力排便时血栓脱落多脏器栓塞，下一步性行肺血管CTA，冠脉造影，头颅CT等检查，明确诊断及鉴别诊断。

豆爹：总体考虑是多发栓塞（肺栓塞、脑栓塞、冠脉栓塞），应该用“一元论”解释患者的病情。患者有心梗的表现（包括心电图、心肌标记物等，但超声未描述室壁运动情况），脑梗塞表现（伸舌左偏、左侧肢体无力及视野缺损），肺栓塞表现（有骨折及卧床史、有下肢静脉血栓形成的危险因素、窦速、呼吸性碱中毒、一型呼衰、D-二聚体升高、超声示右室大、肺动脉压轻度升高），但在一个患者身上同时出现三种疾病可能性不大，所以应该考虑多发栓塞可能。

栓子性质首先考虑血栓可能性大，血栓形成危险因素为应用激素（可导致高凝状态）、卧床等，栓子来源可能是下肢（可能性最大）或右心（因患者双房大，不排除患者有阵发性房颤合并右心血栓可能，但此种可能小，因为房颤血栓更多见于左心耳）。患者左心及右心同时出现栓塞，考虑可能系大便过程中有瓦氏动作，导致一过性卵圆孔开放，致下肢静脉血栓在栓塞肺动脉同时，栓塞了冠脉和脑动脉。

检查应该复查超声心动图查看右心及左心有无血栓，可行声学造影确定有无卵圆孔未闭，行下肢静脉超声确定有无下肢静脉血栓。行颅脑CT及MRI、MRA明确颅脑病变及血管情况。行肺动脉增强CT明确有无肺栓塞，冠脉CT明确冠脉病变情况。

诊疗经过

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；肺栓塞？脑梗死？

给予抗凝、强化抗血小板、稳定斑块等冠心病二级预防药物治疗。

入院后查D-二聚体明显升高，血气分析提示低氧低碳酸血症，且心电图提示：SⅠQⅢTⅢ，SV1终末顿挫，应考虑肺栓塞的可能。UCG示估测肺动脉收缩压43 mmHg。进一步查肺动脉CTA（图8）：左肺动脉主干、左肺动脉各分支、右下肺分支及左肺上叶部分肺动脉分支内见充盈缺损，故肺栓塞诊断明确。结合下肢血管B超：双侧小腿肌间静脉血栓形成，故考虑栓子来源于下肢。

图8：肺动脉CTA

患者发病时伴左侧肢体无力，查体左侧肢体肌力减退，查头颅CT（图9）：左侧丘脑、左侧尾状核头小斑片状低密度灶，边缘模糊，考虑为脑梗死，进一步查头颅MRI（图10）：左侧尾状核头，左侧额叶及顶叶皮层下，右侧额叶内侧面，右侧枕叶，为多发新发脑梗死，经神经内科会诊诊断为：脑栓塞。为查找栓子来源，查颈动脉B超未发现动脉斑块，UCG未发现附壁血栓及主动脉斑块，故无明确左心及动脉系统的栓子来源。结合肺动脉CTA尚提示：主动脉与肺动脉同时造影剂充盈，且主动脉造影剂浓度较肺动脉高，应考虑存在动静脉异常交通的可能，但UCG未提供相关依据，进一步查CMR提示卵圆孔区局部向左房突出，可见反流信号，提示卵圆孔开放，所以考虑脑栓塞栓子来源于下肢静脉。

图9：头颅CT

图10：头颅MRI

该患者虽然无明显冠心病危险因素，但心电图提示下壁、右室及正后壁导联符合急性心肌梗死动态改变过程，且心肌酶升高，肌钙蛋白I阳性，故诊断急性心肌梗死可诊断，CMR（图11）显示：左室中段下壁延迟强化，左室中段前侧壁心肌薄弱并强化不均匀，支持该诊断。该患者存在下肢静脉血栓，有卵圆孔开放的依据，故推测为心肌梗死继发于冠脉栓塞，遗憾的是患者拒绝行冠脉CTA及冠脉造影检查。

图11：CMR

诊断明确后，治疗上改为口服华法林抗凝治疗，INR达标，好转出院。院外随访，患者规律服用华法林，且INR基本达标，但仍间断出现单侧肢体活动不利，考虑再发脑栓塞可能性大，建议经皮卵圆孔封堵术。

讨论

卵圆孔未闭（PFO）是一种最为常见的先天性心脏病结构缺陷，据一项大样本的研究统计，PFO在普通人群中的发病率约为25.6%。PFO与隐源性卒中密切相关，有文献报道，年龄小于55岁的患者中，高达50%～60%的隐源性卒中未发现明显病因，且同时患PFO和房间隔膨出瘤（ASA）者，隐源性脑卒中的发生概率更高。近来研究还发现，PFO与减压病、偏头痛、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等多种疾病也存在相关性。目前认为，持续性或短暂性右房压力升高均可诱导发生右向左分流，从而使静脉系统的栓子或物质通过PFO进入体循环中，在栓塞、缺氧或受其他相关刺激后引发上述疾病。TEE是目前诊断PFO的金标准，TEE声学造影诊断PFO的敏感性和特异性更高，可达100%。

PFO引起隐源性脑卒中的机制可能为反常性栓塞（PDE)，或称为矛盾性栓塞，是指来自右心系统或者静脉系统的栓子脱落以后经房室缺口或异常动静脉交通支进入体循环系统，滞留在动脉系统引起相应部位的栓塞。

本例患者存在下肢静脉血栓，同时合并PFO及ASA，且肺血管、脑血管及冠脉血管同时受累，故诊断肺栓塞的同时考虑存在反常性栓塞。该患者出院后虽规律服用华法林，且INR基本达标，但仍反复发作脑栓塞，提示抗凝治疗效果差。除抗凝药物治疗外，还可采取非药物治疗：1.外科手术缝合未闭的卵圆孔，但因手术创伤及并发症风险较大，疗效上也不能彻底消除复发的风险，所以不是治疗PFO的主要方法；2.经皮PFO封堵术。

本例来自北京市房山区良乡医院谢亚闯医师的投稿，非常感谢您的分享~

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编辑 郭淑娟┆美编 柴明霞┆制版 郭文强