非他汀类药物降脂治疗如何实施？ACC专家共识这样指示！

针对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险管理，美国心脏病学学会（ACC）颁布了一项非他汀类药物降低低密度脂蛋白（LDL-C）治疗的专家共识，不久前发表于JACC。

作者：鉴赏师

来源：医学界心血管频道

美国西北大学费恩伯格医学院的Donald M.Lloyd Jones教授表示，虽然基于证据支持的他汀类药物仍然是ASCVD高危患者的一线降脂药物，但对于他汀反应不佳或不能耐受他汀最佳剂量治疗的患者而言，无论临床医生或患者都迫切需要非他汀类药物降脂疗法的相关指导。

本共识要点如下：

1、此共识基于2013年指南颁布后的试验证据，旨在为ASCVD高危患者降低LDL-C的治疗推荐进行补充。

2、2013 ACC/AHA治疗胆固醇降低成人ASCVD风险指南提出了4类他汀获益人群：

（1）≥21岁，ASCVD患者；

（2）≥21岁， LDL≥190 mg/dl；

（3）45~70岁，无ASCVD、患有糖尿病、LDL 70~189 mg/dl的患者；

（4）45~70岁、无ASCVD或糖尿病、LDL 70~189 mg/dl、10年ASCVD风险≥7.5%的患者。

3、2013 ACC/AHA指南推荐，中或高强度他汀类药物进行一级或二级预防，并根据不良反应、年龄、药物作用、并发症等进行调整。

4、随着IMPROVE-IT、HPS2-THRIVE和GAUSS-3等研究结果的公布，新共识纳入了烟酸、依折麦布及PCSK9抑制剂（alirocumab与evolocumab）的相关试验数据。

5、共识解决了三个问题：

（1）哪些患者需应用非他汀治疗？

（2）哪些情况需要考虑非他汀治疗，他汀不耐受者应如何选择？

（3）在联合非他汀治疗的情况下，应考虑何种药物或治疗方式？

6、健康的生活方式是进行非他汀治疗的前提。

7、开始降脂治疗后需定期评估空腹LDL-C，此后每3~12个月评估空腹LDL-C。

8、出现他汀不耐受时，应暂时中断他汀治疗或减少他汀剂量、尝试使用不同代谢途径的其他他汀药物、间歇（1~3周）使用半衰期长的他汀类药物。

9、确诊ASCVD或LDL≥190 mg/dl的高危患者，若使用最大耐受剂量他汀治疗后仍未达到LDL降幅≥50%，可考虑非他汀治疗。

10、对非他汀治疗需考虑的其他因素提供了相应指导，包括LDL-C水平、药物安全性和耐受程度、药物相互作用可能性、LDL-C进一步降低的作用、治疗成本、治疗方式、潜在风险、患者依从性等，并指出LDL-C水平不是加药指征。

11、推荐他汀不耐受的高危患者向血脂专家和注册营养学家进行相关咨询，尤其是家族性高胆固醇血症患者。

12、依折麦布是多数患者的首选非他汀类药物，该药物的安全性和耐受性已被证实；急性冠脉综合征试验表明该药联合中等强度他汀是有效的。

13、不耐受依折麦布的患者可考虑胆酸螯合剂治疗，但甘油三酯>300 mg/dl者禁用。

14、使用最大耐受剂量他汀及依折麦布治疗后，仍不能充分降低LDL的ASCVD高危患者或家族性高胆固醇血症患者，可考虑使用PCSK9抑制剂（alirocumab和evolocumab）。

15、强烈推荐纯合子家族性高胆固醇血症患者，向血脂专家进行他汀和非他汀（依折麦布、胆酸螯合剂）治疗的相关咨询，可考虑使用洛美他派、mipomersen、lomitapide和LDL血浆置换疗法。此外，LDL血浆置换疗法也被批准用于杂合子家族性高胆固醇血症患者的治疗。

参考文献：

Sue Hughes.New Guidance on Use of Nonstatin Cholesterol-Lowering Drugs.July 08, 2016

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